腦血管病變的確診依賴(lài)于血管顯影系統(tǒng)，目前 DSA 仍是血管病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但 MRA、CTA 技術(shù)的迅速發(fā)展在某些方面有取代 DSA 之勢(shì)，還有 B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病變的篩選、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后跟蹤檢查上也有重要的作用。
腦血管造影（DSA）
DSA 顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前仍被公認(rèn)為血管性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
常規(guī) DSA 正側(cè)位影像中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及鄰近血管之間常互相重疊，觀察其相互關(guān)系必須通過(guò)旋轉(zhuǎn) X 線(xiàn)管選擇最佳角度。而長(zhǎng)期以來(lái)，這一角度的選擇主要依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，并需進(jìn)行多次投照來(lái)尋找，檢查難度大，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。應(yīng)用旋轉(zhuǎn) DSA(RDSA) 和血管三維重建成像技術(shù)可以通過(guò)一次旋轉(zhuǎn)投照獲得滿(mǎn)意的三維血管影像，解決了這一技術(shù)難題。
通過(guò) RDSA 及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，能有效利用數(shù)據(jù)資源，對(duì)影像在三維空間做任意角度的觀察 ( 甚至機(jī)架無(wú)法達(dá)到的角度 ) ，清晰顯露出動(dòng)脈瘤體、瘤頸、載瘤動(dòng)脈及與周?chē)芙馄赎P(guān)系，有效避免鄰近血管重疊或掩蓋。此項(xiàng)技術(shù)突破了常規(guī) DSA 一次造影只能顯示一個(gè)角度和圖像后處理手段少等局限性。它極大的方便了介入診療操作，有助于治療方法的選擇和血管內(nèi)治療方案的設(shè)計(jì)，對(duì)腦血管病變的診斷和治療具有很大的應(yīng)用價(jià)值。
CT 血管造影（CTA）
三維 CTA 在顯示管腔空間結(jié)構(gòu)的同時(shí)，通過(guò)仿真內(nèi)窺鏡以及原始的橫斷位圖像，能觀察到未被造影劑充盈的腔內(nèi)病變和腔外病變，如動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓。相對(duì)于 DSA 來(lái)說(shuō)， CTA 在操作和費(fèi)用上也具有較明顯的優(yōu)越性， CTA 的操作簡(jiǎn)單，方便，價(jià)格低廉。
優(yōu)點(diǎn)：
? 僅做靜脈穿刺，創(chuàng)傷小，避免了 DSA 麻醉和插管所引起的并發(fā)癥。
? 可任意角度動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管，更加客觀和細(xì)致地顯 T 血管的解剖結(jié)構(gòu)，而常規(guī) DSA 只能 1-2 個(gè)角度進(jìn)行投照。
? 可同時(shí)顯示頸內(nèi)動(dòng)脈系、椎動(dòng)脈系和 Willis 環(huán)血管全貌，而 DSA 一次只能顯示一條大血管及其屬支。
? 時(shí)間短費(fèi)用少。
? 受患者病情因素限制少，急性腦出血或蛛網(wǎng)膜出血患者，屬病情危重，當(dāng)臨床懷疑動(dòng)脈瘤或 AVM 可能為出血誘因時(shí)， DSA 檢查受限， CTA 可作為早期檢查可靠方法。
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：
DSA 是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率達(dá) 95% 以上。有時(shí)也有假陰性，如動(dòng)脈瘤血栓形成、瘤與其他動(dòng)脈重疊、動(dòng)脈痙攣等可造成漏診，而不能同時(shí)顯示腦組織是一大缺陷；有時(shí)顯示瘤頸也有困難。 Tanabe 等認(rèn)為 CTA 優(yōu)于 MRI 與 DSA ，可顯示 3mm 的小動(dòng)脈瘤，而 MRI/ MRA 可靠性較差，易出現(xiàn)假象。
表面遮蓋法(SSD) 及最大密度投影法(NIP)是最常用的三維重建方法 。
SSD 法通過(guò)設(shè)定閉值產(chǎn)生表面影像，立體感強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便，但圖像輪廓欠精細(xì)，有放大效應(yīng)。 MIP 圖像由每條射線(xiàn)上密度最大的象素重建而成，其優(yōu)點(diǎn)是其灰值能反映組織的實(shí)際 CT 值且顯示細(xì)節(jié)較精細(xì)，但立體感差、人工編輯費(fèi)時(shí)費(fèi)力。
容積顯示法 (VR) 是最高級(jí)的三維成像方法。
根據(jù)各種成分的比例進(jìn)行象素分類(lèi)并以不同的灰度顯示，使容積掃描范圍內(nèi)所有象素得以利用，VR 圖像較 SSD 圖像精細(xì)，又有很強(qiáng)的三維空間感，立體感優(yōu)于 MIP，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)不同組織的透明度以最佳顯示血管及病灶的表面及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，尤其適合顯示重疊的血管與鄰近結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系。眾多報(bào)道認(rèn)為最常用的方法是 MIP 和 VR 。
CTA 應(yīng)用范圍 ：
動(dòng)脈瘤
CTA 診斷動(dòng)脈瘤的敏感性為 86%-95% ，顯示的最小動(dòng)脈瘤的直徑為 2 mm ，對(duì)直徑超過(guò) 3 mm 的動(dòng)脈瘤高度敏感。 CTA 能準(zhǔn)確地顯示動(dòng)脈瘤大小、瘤頸的形狀和瘤頂?shù)姆较蚣皠?dòng)脈瘤與周?chē)墙Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小。多數(shù)動(dòng)脈瘤根據(jù) CTA 就可手術(shù)， SSD 比 MIP 診斷動(dòng)脈瘤更準(zhǔn)確，三維成像方式 MIP 比 SSD 有助于顯示大型動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及其分支的關(guān)系。
AVM
CTA 能夠完整顯示 AVM 的供血?jiǎng)用}、血管團(tuán)和引流靜脈的三維結(jié)構(gòu)，比 MRA 和 DSA 更清晰。
閉塞性腦血管病
CTA 診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的符合率為 95%，MIP 比 SSD 更好地顯示血管狹窄程度；在腦梗塞早期顯示動(dòng)脈閉塞，指導(dǎo)溶栓治療。
靜脈竇閉塞 CTA 可清晰顯示靜脈竇是否通暢。
腦出血 CTA 顯示造影劑外溢的患者伴血腫增大。
CTA 的不足之處：
造影劑用量大，需掌握注藥與掃描的最佳時(shí)間間隔，不能顯示掃描范圍以外的病變，可能漏診。 CTA 對(duì)側(cè)枝循環(huán)的血管、直徑小于 1.2 mm 的穿動(dòng)脈、動(dòng)脈的硬化改變及血管痙攣的顯示不如 DSA 。
頭部磁共振血管造影（MRA）
常規(guī) 3D-TOF 和 2D-TOF MRA，主要是利用血液流動(dòng)特點(diǎn)與周?chē)o止組織的自然對(duì)比，清楚顯示相應(yīng)部位的血管。若行三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)比成像，對(duì)正常或病變血管顯示更清晰、銳利。 MRA 的 3D 圖像都是經(jīng) MIP 進(jìn)行重建處理，形成完整的血管圖像，還可進(jìn)行濾波處理，使血管影像光滑。另外， MRA 的成像時(shí)間與有效層數(shù)成正比，病變范圍局限時(shí)可適當(dāng)減少層數(shù)，節(jié)約成像時(shí)間，或減少 3D 塊厚度，有效層數(shù)不變，有效層厚減小，提高影像空間分辨率。操作時(shí)靈活調(diào)整成像參數(shù)，使之優(yōu)化組合，縮短采集時(shí)間，提高成像質(zhì)量。多數(shù)研究表明， 3 D-TOF MRA 探測(cè)腦動(dòng)脈瘤有很高的敏感性，特別是探測(cè)沒(méi)有伴發(fā)急性 SAH 的動(dòng)脈瘤。
磁共振血管成像 (MRA) 包括時(shí)間飛越法 MRA 及相位對(duì)比法 MRA ，其具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、不用對(duì)比劑的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于血管性病變的診斷中。不足之處是由于掃描時(shí)間長(zhǎng)及飽和效應(yīng)，使得血流信號(hào)下降，血管分支顯示不佳，大大降低了圖像的效果及診斷的準(zhǔn)確性。
MRI 及 MRA 對(duì)腦血管畸形有較好的診斷價(jià)值。 MRA 能完全無(wú)創(chuàng)傷性地顯示血管解剖和病變及血流動(dòng)力學(xué)信息，能清楚的顯示瘤巢的供血?jiǎng)用}和引流靜脈的走行、數(shù)量、形態(tài)等信息，更主要的應(yīng)用 3D-MRA 方法為手術(shù)治療提供更有價(jià)值的影像學(xué)資料。 MRI 則能直觀的顯示瘤巢的大小、形態(tài)、位置，其蚯蚓形或葡萄狀的相互纏繞的扭曲的流空血管影的典型征象為我們?cè)\斷本病提供了可靠的依據(jù)。
MRI 對(duì)出血、水腫的等周?chē)X組織的改變的顯示更有其優(yōu)勢(shì)，對(duì)繼發(fā)改的發(fā)現(xiàn)率及確診率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 CT 及其他檢查手段。對(duì)于較大的病灶 ( 大于 3 cm ) 則完全準(zhǔn)確地顯示了其相應(yīng)的繼發(fā)改變。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道表明， MRI 可通過(guò)其直接征象“流空信號(hào)簇”對(duì)腦動(dòng)靜脈形作出明確的診斷。 MRI 及 MRA 的聯(lián)合應(yīng)用可大大提高腦動(dòng)靜脈畸形的發(fā)現(xiàn)率和確診率。作為一種完全無(wú)損傷性的血管檢查方法，在臨床癥狀不典型或臨床癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)定位不相符時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用 MRI 及 MRA 可以大大提高腦血管畸形發(fā)現(xiàn)率和確診率。
MRI 掃描還可顯示血管壁結(jié)構(gòu)，如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的范圍、形態(tài)等，結(jié)合 MRA 或 DSA 進(jìn)一步認(rèn)識(shí)病變。
徐州血管病首席專(zhuān)家：
徐龍君，主任醫(yī)師，徐州老年病醫(yī)院大外科主任，徐州血管病首席專(zhuān)家。畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，從醫(yī)三十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)普外科甲狀腺、乳腺、膽囊、胃腸、疝氣等手術(shù)。 發(fā)表國(guó)家級(jí)、省級(jí)論文10余篇，并獲得新技術(shù)獎(jiǎng)。
特別擅長(zhǎng)：周?chē)芗膊〉脑\斷、手術(shù)治療。十年來(lái)已開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)數(shù)千例，為徐州地區(qū)此類(lèi)手術(shù)數(shù)量、質(zhì)量之首。
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