外科臨床止血技術(shù)的進(jìn)展

 

    現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，使外科操作技術(shù)也經(jīng)歷了革命性變革。止血是外科基本操作技術(shù)的核心之一，人體任何部位的外科操作幾乎無一例外地涉及到出血與止血，止血技術(shù)已由過去單純的器械止血措施發(fā)展為現(xiàn)代外科條件下的紛繁復(fù)雜的技術(shù)體系。

　　1手術(shù)操作性止血措施

　　手術(shù)操作應(yīng)貫徹微創(chuàng)（ minimally invasive）和損害控制（ damage control）的原則，在保證充分有效的止血前提下，盡可能地減少組織創(chuàng)傷的損害。傳統(tǒng)的結(jié)扎、縫合、電凝、填壓等方法在繼承的基礎(chǔ)上又有新發(fā)展。如腹腔內(nèi)填充止血法因易誘發(fā)感染、腹內(nèi)腔室綜合征（ aCS）、繼發(fā)性出血等而一度被放棄，但只有處置得當(dāng)，仍是有效的早期救命措施[1]。為防止撤除紗布時(shí)因粘連所致繼發(fā)性出血，現(xiàn)采用無菌塑料薄膜隔離創(chuàng)面與紗布?jí)|[2]。采用止血帶、血管結(jié)扎、栓塞、血管夾、可吸收性止血夾等可有效預(yù)防和減少術(shù)野出血。肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的血流阻斷技術(shù)、外傷灶處理、斷面處理等亦有新方法、新材料出現(xiàn)。大動(dòng)脈穿刺點(diǎn)采用可吸收性膠原塞等方法可有效制止再出血。各類方法的核心為微創(chuàng)和損害控制。

　　實(shí)現(xiàn)真正的無血術(shù)野，只有徹底阻斷術(shù)野的血供才能實(shí)現(xiàn)，這涉及復(fù)雜的病理生理過程。術(shù)者需對(duì)局部血流控制的范圍、時(shí)間、結(jié)局等有深刻理解，并具有原則與技巧相結(jié)合的相關(guān)對(duì)策。

　　2介入性止血措施

　　介入性止血治療是指在內(nèi)鏡、超聲、 cT或 x線監(jiān)視下將治療用的導(dǎo)管、注射針、氣囊或其他相關(guān)器械導(dǎo)入臟器內(nèi)，并給以局部噴灑或注射止血藥物、生物膠、化學(xué)膠等進(jìn)行栓塞治療，或?qū)敫哳l電流、激光、微波等理化因素，達(dá)到治療出血灶的目的。由于其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為重要的臨床止血技術(shù)。

　　2.1局部用藥

    如局部噴灑 monsell液，各類止血?jiǎng)?，或局部給以無水乙醇、腎上腺素制劑、硬化劑注射等。

  　2.2硬化方法

　　經(jīng)內(nèi)鏡硬化療法（ eCT）治療食管靜脈曲張破裂出血已被國(guó)內(nèi)外廣泛接受作為首選方法，既可用于急性出血，又可預(yù)防反復(fù)出血。該法主要是通過注射硬化劑，增厚靜脈管壁，造成靜脈血栓形成，使靜脈周圍粘膜凝固壞死，形成纖維化，增強(qiáng)靜脈的覆蓋層而防止其破裂出血。注射法為曲張靜脈內(nèi)或曲張靜脈旁或聯(lián)合注射法。內(nèi)鏡的種類也多種多樣，不斷發(fā)展，如輔帶氣囊或雙管內(nèi)鏡、寬體內(nèi)鏡等[6]。

　　2.3內(nèi)鏡下聚合物注射和內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎術(shù)

　　內(nèi)鏡下聚合物注射α-氰基丙烯酸酯，可有效治療食管、胃底曲張靜脈破裂出血，并具有作用迅速、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，但注射技術(shù)比硬化療法更復(fù)雜，內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎術(shù)與使用彈力帶結(jié)扎內(nèi)痔相似，但需要相關(guān)輔助設(shè)備，且壞死的結(jié)扎組織脫落時(shí)，結(jié)扎點(diǎn)表面會(huì)發(fā)生潰瘍，易出血[6]。

　　2.4止血夾

　　通過內(nèi)鏡對(duì)出血的小動(dòng)脈鉗夾止血，效果較好。

　　3理化止血措施

　　理化止血方法由來已久。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更多更優(yōu)越的止血技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

　　3.1高頻電凝止血

　　高頻電流通過電極導(dǎo)入組織后，經(jīng)電熱效應(yīng)產(chǎn)生高溫，使細(xì)胞水分氣化，蛋白質(zhì)變性凝固而止血，能夠起到切開、凝固和產(chǎn)生電火花的作用。高頻電流根據(jù)其主要作用可分為切開波、凝固波和混和波3種。廣泛應(yīng)用于臨床的有單極、雙極和多極電凝止血，熱探子止血，水熱電凝等。

　　3.2激光止血

　　止血效果優(yōu)于高頻電凝止血，副作用小。內(nèi)鏡激光治療不直接接觸組織，不能起到熱閉合作用，僅能有效地閉塞小血管，而對(duì)較大血管（直徑＞4mm）效果欠佳，而且激光能量在一定深度時(shí)達(dá)不到凝固出血點(diǎn)的要求。應(yīng)用于臨床的有氬激光、 nD-YAG激光、 cO2激光、 he-Ne激光、氪離子激光及氮分子激光等。采用氬氣增強(qiáng)電刀（ argon-enhanced coagulator）行乳腺切除術(shù)可顯著減少術(shù)中失血量[7]。

　　3.3微波止血

　　為內(nèi)部加熱法，即利用微波所產(chǎn)生的急速電場(chǎng)變化，使組織中所含有的水分子作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，而引起組織自身發(fā)熱，一般不超過100℃。采用微波刀在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，對(duì)外傷脾進(jìn)行直接凝固止血及脾部分切除止血，簡(jiǎn)便有效。臨床應(yīng)用于腦腫瘤切除可顯著減少術(shù)中出血量[8]。

　　3.4熱止血法

　　如熱水用于治療鼻出血已有100余年歷史。研究證實(shí)50℃熱水為一有效止血措施。熱氣凝固法（ hot air coagulation, HAC）適用于大面積彌漫性出血及組織間隙、腔內(nèi)的止血，有研究證實(shí) hAC所形成的血管閉合與其他電凝方法一樣安全。 hAC導(dǎo)致的組織損傷和術(shù)后再生情況與雙極電凝比單極電凝更相似[9]。
　　4外用止血藥物

　　多為局部止血用途。機(jī)理多為止血?jiǎng)┰趥谔幮纬梢粚颖∧?，膠粘創(chuàng)面而止血，多數(shù)為生物制品，可分為可吸收性及不可吸收性兩種。

　　4.1纖維蛋白粘膠

　　主要含有纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化鈣等成分，各種成分溫和后很快形成一種粘稠狀液體，牢固地膠粘于創(chuàng)面上，約10分鐘達(dá)到最大強(qiáng)度。廣泛應(yīng)用于手術(shù)過程中術(shù)野滲血及靜脈性出血的局部止血，封閉組織缺損，促進(jìn)組織創(chuàng)傷愈合，防止組織粘連。由于其良好的止血作用，我院已常規(guī)將此膠噴涂于甲狀腺大部切除術(shù)創(chuàng)面上，且不置引流。膠塊約2周左右被吸收。

　　4.2微絲纖維膠原止血?jiǎng)?/div>