踝關(guān)節(jié)骨折的治療和康復

踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見病，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。作者自1989年3月至1998年6月，共治療踝關(guān)節(jié)骨折病人46例，通過早期手法復位或手術(shù)內(nèi)固定，或跟骨牽引，后期中藥薰洗，功能鍛煉等方法，獲得滿意療效，隨訪43例，優(yōu)良率達86%。

1 一般資料

本組均為新鮮閉合性骨折。男性30例，女性16例，年齡20～66歲，平均33歲。按lauge—hansen分類[1]，旋前外旋型10例(ⅰ°5例，ⅱ°3例，?！?例)，旋后外旋型13例(ⅰ°4例，ⅱ°11例，?！?例)，旋后內(nèi)收型11例(ⅱ°9例，?！?例)，旋前外展6例(ⅱ°3例，ⅲ°3例)，垂直壓縮型6例，合并距骨脫位11例。手法復位成功者28例，手法復位失敗后改切開復位內(nèi)固定者13例，跟骨牽引者5例，43例得到隨訪，隨訪時間最長9年，最短1年，平均3年2個月。參照王氏綜合評分系統(tǒng)[2]，43例中80分以上者35例，優(yōu)良率達86%，可70～80分5例，差70分以下3例。

2 治療方法

2.1 手法復位 爭取盡早行手法復位，尤其在腫脹未明顯之時，?？色@較好的對位。原則先對抗牽引，后與損傷機制相反施手法，并在骨折對位穩(wěn)定的位置上夾板或石膏固定，如旋前外展型應(yīng)牽引后內(nèi)翻，并在內(nèi)翻位上超踝夾板或前后石膏托、u型石膏托固定，旋后內(nèi)收型骨折則牽引后外翻，外翻位固定，旋前外旋型骨折則牽引后內(nèi)旋前足內(nèi)翻擠壓，內(nèi)翻位固定，旋后外旋骨折則牽引后內(nèi)旋前足至外翻位固定。垂直壓縮型骨折先分清為背伸型或跖屈型骨折，再根據(jù)是否合并外旋、外展或內(nèi)收外力造成，背伸型骨折先跖屈位牽引后自近端向遠端推按脛骨下端前緣使之復位；跖屈型骨折，先跖屈位牽引后按住脛骨下端后緣(后踝)骨折片，再背伸踝關(guān)節(jié)，復位后以前后石膏托固定。腫脹消后更換一次石膏托，3周后改為功能位固定。

2.2 切開復位內(nèi)固定 對于受傷時間較長，估計難以用手法復位滿意者及已用手法復位失敗者，可行切開復位內(nèi)固定。原則上先固定外踝，采用三棱針、斯氏針或鋼板固定。注意恢復外踝的15°外翻角，后踝大的骨折片用加壓螺絲釘固定，內(nèi)踝亦用松質(zhì)骨加壓螺絲釘固定。下脛腓分離明顯者可自外踝向脛骨擰一皮質(zhì)骨螺絲釘固定，此螺釘在術(shù)后8周取出，以避免踝穴狹窄。

2.3 跟骨牽引 對于垂直壓縮型骨折，脛骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎，難以通過手法復位或手術(shù)內(nèi)固定取得滿意對位者。我們主張行跟骨牽引，超踝夾板固定。早期行踝關(guān)節(jié)屈伸活動，磨造關(guān)節(jié)面。牽引至少持續(xù)6周。

2.4 中藥薰洗和功能鍛煉 手法復位對位滿意者，固定6周后即解除，或內(nèi)固定堅強牢固者，術(shù)后4周，而骨折穩(wěn)定性較差者則必須延長至8～10周，才開始行中藥薰洗和踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動，活動范圍由小到大，逐漸增加，不負重練習，4周左右。接著練習踩地或踏在下面放有滑輪的木板上，能適當負重后，逐漸練習下蹲，和扶習步架行走，此期約5周，最后獨立行走并進行步態(tài)練習，先由小到大，做到慢而穩(wěn)，步態(tài)正常后練習上下樓梯。中藥薰洗方法如下：取紅花6g、桃仁12g、伸筋草15g、透骨草15g、三棱9g、莪術(shù)9g、牛膝9g、蘇木12g、獨活9g，加水2500ml，煮沸5分鐘后，將藥汁倒入盆中，加入白醋4兩，將患踝置于藥液上方薰蒸，待水溫降至足能放入時，即將患足浸入，以浸沒踝部為宜。每日1劑，每日薰洗2～3次，每次約30分鐘。薰洗第1次后藥液留置，第2次將藥液倒入藥渣中再次煮沸，再將藥液再次倒入盆中即可薰洗，同理行第3次薰洗。薰洗過程中必須加強踝關(guān)節(jié)的屈伸和內(nèi)外翻活動。薰洗過后多會有關(guān)節(jié)較松的感覺，此時加強關(guān)節(jié)活動，往往能明顯增加活動度，而幾個小時后關(guān)節(jié)又漸僵硬，因此為鞏固療效必須經(jīng)?；顒?。

3 體會

3.1 骨折良好對位是治療的關(guān)健。骨折對位好，則可早期鍛煉，患肢恢復快。手法復位不滿意應(yīng)及時改為切開復位內(nèi)固定或跟骨牽引。

3.2 外固定必須隨著患肢腫脹的消退，而隨時調(diào)整扎帶的松緊度，而石膏托固定，亦在患肢腫脹消退明顯時及時更換，一般在1周后，否則將發(fā)生骨折再度移位，本組有一例旋前外展型雙踝骨折，手法復位石膏托固定拍片復查示骨折解剖復位。囑患者腫消后來院更換石膏，因家屬出差，3后復查x片示骨折已再度移位，改為切開復位內(nèi)固定。

3.3 功能鍛煉應(yīng)貫穿整個治療過程。骨折的早期經(jīng)內(nèi)或外固定后，即應(yīng)行足趾的屈伸活動和膝關(guān)節(jié)活動?？纱龠M腫脹的消退，并可保持關(guān)節(jié)的靈活性，為后期踝關(guān)節(jié)活動創(chuàng)造有利條件。踝關(guān)節(jié)的鍛煉則應(yīng)在骨折已基本穩(wěn)定后進行。堅強內(nèi)固定者在術(shù)后4w，外固定者一般在6w后，配合中藥薰洗，踏板鍛煉，只要病人有毅力和耐力，均可達到較好的效果。