徐州市中醫(yī)院胃癌的化療策略發(fā)展

   當(dāng)胃癌病灶無法切除時，姑息性化療可能改善患者一的生存質(zhì)量，使患者一受益。如胃癌病灶有完全切除的可能，化療藥物也有其應(yīng)用的理由。臨床上主要的策略有輔助化療、新輔助化療、輔助性放化療。
1、輔助化療微小亞臨床轉(zhuǎn)移灶是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的根源，理論上輔助化療可以清除殘存腫瘤細(xì)胞，起到預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用。胃癌術(shù)后輔助性化療雖被廣泛應(yīng)用，但仍存爭議，其主要弊端是如果切除完全，則應(yīng)用輔助化療不但無益，反而增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。胃癌術(shù)后輔助化療的第一個薈萃分析發(fā)現(xiàn)輔助化療并不延長患者生存期(OR 0. 88 , 95%CI:0.78一1.08)。1999年Earle等對13個非亞洲的臨床試驗進(jìn)行薈萃分析，認(rèn)為輔助化療有微小作用(OR 0.88 ,95 %CI:0.66-0.97)。進(jìn)一步分析認(rèn)為淋巴結(jié)陽性的患者一更能從輔助化療中獲益。但2002年，Hu等分析了14個輔助化療臨床試驗，認(rèn)為輔助化療效果肯定(OR0.56 ,95 %C1:0. 40^'0.79)。造成薈萃分析結(jié)果差異的原因除化療途徑、地域因素外，納入薈萃分析的文獻(xiàn)質(zhì)量通常也有很大影響，而且有些最新的研究結(jié)果可能并末納入其中。因此，所有薈萃分析都無充分的理由把輔助化療作為胃癌治療的常規(guī)療法。輔助性化療療效期待較大的II期臨床隨機試驗加以驗證。徐州市中醫(yī)院普外科(腫瘤外科)吳建華
2、新輔助化療根治胃癌關(guān)鍵在于完全切除，新輔助化療可以在最早期殺死或抑制腫瘤細(xì)胞的擴散，并降低腫瘤分期，從而可以增加完全切除的幾率，增加患者一的預(yù)后生存期。
   自1989年Willke報道新輔助化療用于治療胃癌后，此方法備受關(guān)注。Marcus等聯(lián)合應(yīng)用伊立替康和順鉑進(jìn)行術(shù)前輔助化療，可以降低局部進(jìn)展期胃癌的分期。術(shù)前通過CT,EUS、腹腔鏡進(jìn)行分期，局部進(jìn)展期的22例胃癌患者(4例T3N0，18例T3N1)行2個周期的伊立替康(75 mg/ m2)和順鉑( 25 mg/ m2)術(shù)前化療。22例患者一中17例行根治性手術(shù)，2例姑息性切除術(shù)。平術(shù)后病理分期16%T3 (術(shù)前85 %) 。  IIIA期手術(shù)前后分別占70 % ,37 %。作者一認(rèn)為以CPT-11為基礎(chǔ)的化療方案可以降低局部進(jìn)展期胃癌的分期。
   但Hartgrinnk等的隨機對照研究表明應(yīng)用FAM TX新輔助化療并無益于患者。59例患者一中29例術(shù)前應(yīng)用FAMTX化療，30例單行手術(shù)作為對照，兩者的切除率相同，但中位生存期FAMTX化療組和對照組卻分別為18個月和30個月。
   2005年美國臨床腫瘤學(xué)會公布了輔助性胃癌全身化療(MA GIC)試驗最終結(jié)果。MA GIC試驗是第一個評價胃癌圍手術(shù)期化療效果的大規(guī)模隨機臨床試驗。在這項多機構(gòu)參與的試驗中，503例II,Ⅲ期胃癌患者一隨機接受了外科手術(shù)、手術(shù)+手術(shù)前后各3個周期ECF的化療。與外科手術(shù)組比較，化療+手術(shù)組術(shù)中可見腫瘤體積更小，術(shù)后病理分期大部分為T1和T2，完全切除率也較高( 79 %vs69 %,P=0.018)。手術(shù)+化療組患者一的疾病無進(jìn)展時間明顯延長(P= 0.0001，危害比=0.66;95 %C1:0.53-0.81) ,5年生存率明顯提高(36 %vs23%)。
3、輔助性放化療對十術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素或末能完全切除的胃癌患者一，術(shù)后輔助放化療能消滅己知的腫瘤病灶，提高局部控制率，延長生存期。有些藥物如氟脲嘧啶、順鉑等本身為放射線增敏劑，可增加放療的局部作用。
   英國胃癌研究組隨機對照研究了術(shù)后放療療效。153例患者一術(shù)后行放射治療(25次/人，總劑量共4 500Gy),145例患者一單行手術(shù)作為對照。5年生存率對照組為20%，輔助放療組僅有12%。在此以后的臨床研究也一致認(rèn)為輔助性放療不會延長胃癌術(shù)后患者一的生存期。
   由于術(shù)后單行放療或化療的療效均不肯定，而且術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用放化療治療食管癌有效。人們便探索輔助性放化療治療胃癌的療效。在SWOG9008/INT0116研究中，Macdo nald等將566例無轉(zhuǎn)移胃癌患者一隨機分成手術(shù)組和術(shù)后放化療組(照射區(qū)域為瘤床+區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，45 Gy/ 25 Fx;；化療應(yīng)用4周期的5-Fu+CF,1次/月)，隨訪3年，結(jié)果顯示輔助放化療組的生存期明顯較單手術(shù)組延長(36月vs 27月，P= 0. 005)，復(fù)發(fā)相對危險率明顯減少(1.0 vs 1.52,P=0.001)。局部區(qū)域復(fù)發(fā)率在單純外科組較高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移兩組差異不顯著，輔助性放化療主要延長了局部區(qū)域高危胃癌患者一的生存期。自SWOG9008/ IN T01 16研究結(jié)果公布以來，北美-些國家把輔助性放化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是該研究有54%患者手術(shù)根治不足D1，外科不完全切除明顯影響了生存期。
　歐洲和日本學(xué)者一多認(rèn)為輔助性放化療并不能夠彌補因外科切除不完全而致的不足，評價輔助性放化療的療效應(yīng)通過設(shè)計更嚴(yán)格的臨床研究證實。輔助性放化療的耐受性不佳可能和放射區(qū)域較大有關(guān)。術(shù)后輔助性放化療引起的遲發(fā)性腎臟毒性也應(yīng)該引起重視?；赟WOG9008/ In-ter gro up0116試驗研究結(jié)果，臨床實踐指南推薦D2根治性手術(shù)失敗者一和病灶并末完全切除者一術(shù)后可應(yīng)用輔助性放化療。II, Ⅲ期胃癌患者一行淋巴結(jié)D1或D2根治術(shù)后，如切除完全(R0)，則不宜應(yīng)用輔助性放化療。
   新輔助化療、輔助放化療、新輔助化療和術(shù)前放療的聯(lián)合應(yīng)用成為胃癌治療的新策略，并取得一定療效。Ajani等設(shè)計了術(shù)前化療，然后放療，最后手術(shù)的“三步’，治療胃癌的策略對胃癌患者一有益。
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