本期義診專家：徐礦集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 李計(jì)成 博士
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷與治療
問題1：什么是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?有什么危害?
專家：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局限性、病理性擴(kuò)張，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，其破裂是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的動(dòng)脈瘤性SAH 發(fā)病人數(shù)多、范圍廣、預(yù)后結(jié)局差，是嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病?
再出血是影響患者預(yù)后的重要因素?動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂再出血，死亡率大概80%，影響動(dòng)脈瘤再出血的因素主要有臨床病情分級(jí)嚴(yán)重程度、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、大型動(dòng)脈瘤(最大徑>10mm)、腦內(nèi)血腫或腦室出血、收縮壓>160 mmHg 等。
問題2：患者一般會(huì)有什么表現(xiàn)?怎樣確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤呢?
專家：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，我們叫未破裂動(dòng)脈瘤，一般沒有明顯的臨床癥狀，只有在特殊部位或者動(dòng)脈瘤較大時(shí)引起明顯的臨床癥狀，比如位于后交通的動(dòng)脈瘤，可能因?yàn)閴浩葎?dòng)眼神經(jīng)造成一側(cè)眼睛抬不起來，中動(dòng)脈瘤比較大造成神經(jīng)壓迫，言語不清，對(duì)側(cè)偏癱，無力，或者附壁血栓脫落造成腦梗，動(dòng)脈瘤一旦破裂，臨床癥狀突出且典型，突發(fā)的劇烈頭痛，頸項(xiàng)部不適或者僵硬，嚴(yán)重的可能昏迷，呼吸心跳驟停也可發(fā)生，以上都是很危險(xiǎn)的狀況，所以患者朋友如果通過檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一定要找專業(yè)大夫進(jìn)行評(píng)估要不要臨床干預(yù)。需要的話要到醫(yī)院接受針對(duì)性的治療。
主要有三類人群應(yīng)該進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤的篩查：第一類是家族內(nèi)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或出血病史、或者自身已經(jīng)發(fā)生過動(dòng)脈瘤或出血的人群;第二類是高血壓、高血脂和糖尿病等三高人群，尤其是高血壓患者;第三類是工作壓力大、長期有不良生活方式的人需要篩查腦血管，如長期吸煙、長期熬夜、酗酒無度和運(yùn)動(dòng)量過小的人應(yīng)該定期篩查腦動(dòng)脈瘤。
頭部CT 平掃是診斷動(dòng)脈瘤性SAH 以及動(dòng)脈瘤大致位置的主要影像學(xué)手段。既往研究表明，對(duì)于發(fā)生在6 h 內(nèi)的動(dòng)脈瘤性SAH 患者，有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)頭部CT 掃描結(jié)果判讀的敏感度接近100% ，動(dòng)脈瘤性SAH 發(fā)生24 h 的敏感度亦可達(dá)93%。因此，除以上兩類分級(jí)系統(tǒng)外，基于頭部CT 影像學(xué)檢查結(jié)果還可進(jìn)一步行Fisher、改良Fisher、Claassen 分級(jí)等，其均與動(dòng)脈瘤性SAH 的預(yù)后，特別是遲發(fā)性腦梗死或腦血管痙攣有關(guān)。CTA、MR、MRA是常規(guī)判斷動(dòng)脈瘤位置無創(chuàng)檢查首選，當(dāng)然有創(chuàng)檢查的DSA(腦血管造影)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。
問題3：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)該怎樣治療呢?
專家：隨著神經(jīng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞已成為動(dòng)脈瘤治療的主要趨勢(shì)，主要通過血管內(nèi)操作使用可解脫性彈簧圈、液體膠或瘤內(nèi)栓塞裝置等材料，以閉塞動(dòng)脈瘤瘤腔;或通過顱內(nèi)血管支架、血流導(dǎo)向裝置(flow diverter，F(xiàn)D)、覆膜支架等重建載瘤動(dòng)脈，以改善動(dòng)脈瘤局部的血流動(dòng)力學(xué)，最終實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤閉塞的目的。
目前介入常用的方法有：?jiǎn)渭儚椈扇λㄈ?、球囊輔助彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、FD 置入、覆膜支架置入。
外科開顱手術(shù)常用技術(shù)主要包括:動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹或瘤壁加固術(shù)、載瘤動(dòng)脈結(jié)扎或閉塞術(shù)、載瘤動(dòng)脈閉塞或孤立聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)等。動(dòng)脈瘤包裹或瘤壁加固術(shù)是使用人工腦膜、自身肌肉或筋膜等材料加固動(dòng)脈瘤。載瘤動(dòng)脈結(jié)扎或閉塞術(shù)主要是閉塞一側(cè)頸動(dòng)脈，但其可能增加缺血事件的發(fā)生率，目前臨床較少應(yīng)用。載瘤動(dòng)脈閉塞或孤立聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)是治療復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的必要技術(shù)，尤其對(duì)于頸動(dòng)脈巨大型動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及瘤頸嚴(yán)重粥樣硬化甚至鈣化、瘤夾無法夾閉且載瘤動(dòng)脈也無法重塑的動(dòng)脈瘤、大型椎動(dòng)脈夾層或梭形動(dòng)脈瘤、外傷性頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、BBA、無明顯瘤頸且無法夾閉的動(dòng)脈瘤等，當(dāng)然這類動(dòng)脈瘤也逐漸多采用血管內(nèi)治療。術(shù)中腦保護(hù)、電生理監(jiān)測(cè)、多普勒超聲等監(jiān)測(cè)技術(shù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中熒光造影、復(fù)合手術(shù)則有助降低術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留或載瘤動(dòng)脈狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，旨在提高手術(shù)的安全性?前段時(shí)間風(fēng)靡一時(shí)的美劇《權(quán)力游戲》，女主角就分別行血管內(nèi)治療(介入微創(chuàng))和手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
問題4：應(yīng)該選擇血管內(nèi)治療還是手術(shù)治療呢?
專家：相比之下，血管內(nèi)介入治療的優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥較少、費(fèi)用稍高、安全、手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，并且同時(shí)可以治療不同部位的腦動(dòng)脈瘤。缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率較高，對(duì)于需要放置支架輔助栓塞的患者，需要較長時(shí)間服用抗血小板藥物。具體選擇哪種手術(shù)方式需遵循以下原則：后循環(huán)動(dòng)脈瘤(椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤)、未破動(dòng)脈瘤及無分支血管從瘤體發(fā)出、巖骨段、海綿竇段、眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤、70歲以上的老年人，首選介入手術(shù)的治療方法。而血腫較多的動(dòng)脈瘤，需要多個(gè)支架且不能確定完全打開的動(dòng)脈瘤，存在血栓形成可能和閉塞載瘤動(dòng)脈可能的動(dòng)脈瘤，介入難以致密栓塞、復(fù)發(fā)率高且導(dǎo)管難以到位的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該選擇開顱夾閉手術(shù)的治療方式。
總的來說，動(dòng)脈瘤治療還是以微創(chuàng)的神經(jīng)介入(血管內(nèi)治療)為主，臨床預(yù)后也更好。
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