救命還是省錢：一份特殊的生命答卷

     　導(dǎo)語(yǔ)：這是一份特殊的生命答卷，整張?jiān)嚲碇挥幸坏肋x擇題，“救命”與“省錢”是他的兩個(gè)選項(xiàng)。

　　兩者孰輕孰重，顯而易見，“當(dāng)然選救命了。”大多數(shù)人可能會(huì)脫口而出。

　　但此刻徐州市第一醫(yī)院介入與血管外科劉建主任醫(yī)師卻不得不將他當(dāng)作一道復(fù)雜的多選題去攻克。劉建醫(yī)生憑借高超的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)、穩(wěn)定的實(shí)力、過人的膽識(shí)、縝密地思考、小心地求索，為這道題找到了完滿的答案。

　　出院的日子：　“我現(xiàn)在感覺很好，真的很感謝劉主任。”9月24日中午，在市一院神經(jīng)外科的病房，一位60多歲的女性興奮地向筆者訴說(shuō)著，“回家第一件事就是去地里看看，再帶著孫子到親戚家去串串門。”

　　五天前，市一院介入與血管外科劉建主任醫(yī)師、張巖主治醫(yī)師主刀，在科主任王秀平的領(lǐng)導(dǎo)下，聯(lián)合神經(jīng)外科、麻醉科、導(dǎo)管室等多個(gè)部門的十余位醫(yī)生、護(hù)士、技師組成的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)院統(tǒng)一組織調(diào)度，為她實(shí)施了LVIS支架輔助巨大動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。手術(shù)歷時(shí)三個(gè)多小時(shí)，動(dòng)脈瘤被封住，載瘤動(dòng)脈保持通暢。復(fù)蘇后，她神志清醒，四肢活動(dòng)正常。今天是她出院的日子。

　　病情回顧

　　9月13日，患者李女士，64歲，因右眼視物不清半年，左眼視力下降一月余，近一月來(lái)，自感眼前有晃動(dòng)小黑影，右眼瞼閉合吃力。由家人陪同至徐州市第一人民醫(yī)院就診。

　　“頭顱MR顯示為鞍區(qū)及鞍旁占位，我們考慮為動(dòng)脈瘤。通過進(jìn)一步CTA檢查證實(shí)為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段巨大動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑超過25mm。結(jié)合患者近期出現(xiàn)視力障礙加重的描述，這是動(dòng)脈瘤正在增大，隨時(shí)可能引發(fā)出血的預(yù)警。”劉建主任介紹著李女士?jī)措U(xiǎn)的病情。

　　據(jù)了解, 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小分型，<3mm為微小動(dòng)脈瘤，3-10mm為小型動(dòng)脈瘤，10-25mm為大型動(dòng)脈瘤，25mm以上為巨大型動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中 10%～15% 的患者來(lái)不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達(dá) 35%，再次出血病死率則達(dá) 60%～80%，幸存者亦多有殘疾。

　　對(duì)話劉建  解密這份特殊的生命答卷

　　患者的顧慮

　　Q:劉主任，您好。感謝您百忙接受我的采訪。之前了解了一些該患者病情和手術(shù)的相關(guān)介紹材料。請(qǐng)您先從病患的角度，談?wù)勥@臺(tái)手術(shù)，前期溝通的順利嗎，患者及其家屬對(duì)手術(shù)是否有什么顧慮?

　　A:通過與他們的深入交流，我了解到，他們前期最大的顧慮就是手術(shù)費(fèi)用問題。他們差點(diǎn)為此放棄手術(shù)。

　　Q:了解到他們的顧慮后，您做了什么?

　　A: 要保證手術(shù)及愈后效果，按經(jīng)驗(yàn)，病人可能要花費(fèi)20多萬(wàn)，這對(duì)于一個(gè)普通工薪家庭已不是個(gè)小數(shù)目，更不要說(shuō)對(duì)一個(gè)全家整年收入不到2萬(wàn)元的農(nóng)村家庭，對(duì)他們來(lái)說(shuō)，這是個(gè)天文數(shù)字。為了幫病人節(jié)省經(jīng)費(fèi)，我在術(shù)中需要盡量使用長(zhǎng)的彈簧圈，但這給填塞過程增加了很大的難度及風(fēng)險(xiǎn)。

　　Q:“救命”和“省錢”相比，為省錢而加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的行為，在如此高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中真的值得嗎?

　　A:這家人為籌錢付出了所有努力，可以說(shuō)傾家蕩產(chǎn)，但還是無(wú)法交足手術(shù)費(fèi)，他們險(xiǎn)些放棄手術(shù)治療。

　　雖然動(dòng)脈瘤巨大，但手術(shù)，病人的生命很可能得以延續(xù)，甚至有很好的生活質(zhì)量，不手術(shù)，腫瘤一旦破裂，患者將瀕臨死亡。

　　這就像一道選擇題，“救命”與“省錢”是他的兩個(gè)選項(xiàng)。但這個(gè)患者的情況使我沒有任何選擇的余地，多次溝通，我能深刻感受到患者求生的欲望，壓力確實(shí)很大，但我愿意拼力一試。

　　反復(fù)周密地術(shù)前評(píng)估和術(shù)式選擇

　　Q:術(shù)前，您都做了什么?

　　A:就像我近十年來(lái)經(jīng)歷的每一臺(tái)神經(jīng)介入手術(shù)一樣，術(shù)前，我都會(huì)親自到CT工作站去仔細(xì)研究、分析動(dòng)脈瘤及相關(guān)血管的形態(tài)，做好手術(shù)預(yù)案，盡量把手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題都思考一遍，然后準(zhǔn)備好對(duì)策。及時(shí)掌握與手術(shù)成敗密切相關(guān)的第一手資料。并 與病患家屬充分溝通，取得他們的信任和支持。

　　Q:手術(shù)方式是如何確定下來(lái)的?

　　A:結(jié)合患者主訴、癥狀、體征、影像檢查等因素，由于動(dòng)脈瘤巨大，瘤頸非常寬，甚至載瘤動(dòng)脈也是瘤頸的一部分，常規(guī)外科手術(shù)很難夾閉，血管內(nèi)介入治療成了此刻唯一的治療方式。血管內(nèi)介入治療巨大動(dòng)脈瘤主要有覆膜支架、密網(wǎng)支架和支架輔助彈簧圈栓塞三種方法。由于該動(dòng)脈瘤位于床突上段有分支血管，不適合覆膜支架;考慮患者血管比較迂曲，密網(wǎng)支架比較硬，很難到位;半密網(wǎng)的LVIS支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，毫無(wú)疑問，成為目前的最佳選擇。

　　術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判及難點(diǎn)攻克

　　Q:看到很多醫(yī)院資深專家給您這臺(tái)手術(shù)點(diǎn)贊，聽說(shuō)這臺(tái)手術(shù)刷新了一院介入手術(shù)的歷史記錄，請(qǐng)您介紹一下這臺(tái)手術(shù)。

　　A:這是我們介入與血管外科自建科以來(lái)成功實(shí)施的最大動(dòng)脈瘤介入手術(shù)。因瘤體巨大，所以風(fēng)險(xiǎn)也很大，介入手術(shù)中也面臨很多難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)。

　　Q:神經(jīng)介入手術(shù)到底有多難?

　　A:顱內(nèi)介入手術(shù)，就像“繡花”，細(xì)節(jié)決定成敗，術(shù)中每一步細(xì)微地操作都需要介入醫(yī)生術(shù)前在腦中不斷推敲、反復(fù)預(yù)演，任何一個(gè)誤操作都會(huì)使之前的成功付之一炬，將病患拖入癱瘓甚至死亡的深淵。

　　Q:可以通過一些細(xì)節(jié)向我們展現(xiàn)一下嗎?

　　A:手術(shù)前要對(duì)各種可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)做好應(yīng)對(duì)預(yù)案。比如說(shuō)，支架導(dǎo)管的到位，微導(dǎo)管、導(dǎo)絲的準(zhǔn)確探查出口并送至血管遠(yuǎn)端，在這一過程中導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤內(nèi)的成袢和解袢;支架到位和釋放;彈簧圈微導(dǎo)管的塑形;導(dǎo)管張力的控制;彈簧圈的填塞，每一個(gè)都要確保精準(zhǔn)到位，防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，或出現(xiàn)移位、拉絲等情況;操作中動(dòng)脈痙攣的密切關(guān)注和及時(shí)處理;肝素的適時(shí)注入和血栓發(fā)生后的及時(shí)溶栓處理;術(shù)中可能發(fā)生的動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣應(yīng)急處理……

　　自信的支撐

　　Q:手術(shù)前，您有幾成勝算?

　　A:差不多9成以上。

　　Q:如果您的勸說(shuō)、建議無(wú)效，病人最終還是放棄手術(shù)了，您會(huì)怎樣?

　　A:如果這位病人流失了，我會(huì)特別沮喪。

　　Q:可以了解您沮喪的原因嗎?

　　A:我認(rèn)為我有信心和能力讓她重新以一個(gè)完整的人的狀態(tài)回歸到家庭生活中。

　　Q:是什么支撐著您在面對(duì)如此高難度手術(shù)時(shí)，還能保持這份自信和從容。

　　A:近20年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)積累，300余例高質(zhì)量神經(jīng)介入手術(shù)的積淀;近10年來(lái)，我一直在從事神經(jīng)介入治療工作，我把每一臺(tái)手術(shù)都當(dāng)成我的第一例手術(shù)去嚴(yán)謹(jǐn)，認(rèn)真地對(duì)待、準(zhǔn)備;這既是我的工作也是我熱愛的事情，工作之余，除了適量運(yùn)動(dòng)，我把幾乎所有的時(shí)間都投入到對(duì)專業(yè)的學(xué)習(xí)，鞏固，交流，研究中。病人把生命交到我的手里，我認(rèn)為我有能力和一顆“大心臟”去承擔(dān)起這份重托。

　　Q:關(guān)鍵時(shí)刻，臨危受命，您考慮過這臺(tái)手術(shù)會(huì)帶給您什么嗎?能談?wù)勀g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的感受嗎?

　　A:術(shù)前緊張、激動(dòng)、興奮，通過反復(fù)溝通、準(zhǔn)備，提前做到心中有數(shù);術(shù)中心無(wú)旁騖、專心致志。治病救人無(wú)小事，特別是這種“在刀尖上跳舞、在懸崖邊散步”的工作，時(shí)間與空間凝固在高度集中的手術(shù)進(jìn)程中，只有每一小時(shí)一次的肝素提醒注射時(shí)，才能意識(shí)到時(shí)間的流逝;手術(shù)成功完成后，才突然意識(shí)到雙腿發(fā)軟，雖然時(shí)間已經(jīng)過去幾天了，我到現(xiàn)在都一直處在一種興奮和滿足感中。

　　發(fā)揚(yáng)“舍我其誰(shuí)”的膽魄 堅(jiān)守“永不言棄”的信念

　　Q:您是從什么時(shí)候開始把神經(jīng)介入治療工作作為自己熱愛的事情的?

　　A:1999年研究生學(xué)習(xí)階段，我就看到了這項(xiàng)工作的意義，在不斷的鉆研，實(shí)踐過程中，我感受到了一種巨大的幸福感和獲得感。從那時(shí)起，他便成了我熱愛的事情。2005年，在醫(yī)院和科里的支持下，前往第二軍醫(yī)大進(jìn)行為期一年的神經(jīng)介入專業(yè)學(xué)習(xí)。每年參加具有國(guó)際影響的全國(guó)性的專業(yè)會(huì)議，學(xué)習(xí)、討論最前沿的理論、技術(shù)、技巧。

　　Q:能評(píng)價(jià)一下您熱愛的這份工作和他的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)嗎?

　　A:神經(jīng)介入手術(shù)就像一座高山，神經(jīng)介入醫(yī)生就像永攀高峰的登山運(yùn)動(dòng)員。站在山腳，渴望征服他;登頂途中，可能有無(wú)限秀美的風(fēng)光令人駐足，也可能因天氣等眾多因素而失足喪命;但當(dāng)?shù)巧仙巾?、一覽眾山小的那一刻，那份激動(dòng)的心情無(wú)以言表。

　　我認(rèn)為，介入手術(shù)的最大特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)就是“小創(chuàng)傷、大奇效”，往往其他科室遇到的非常棘手的問題，在介入微創(chuàng)手術(shù)中可以找到完美的解決方案。

　　Q:有媒體稱，隨著介入治療在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的地位的不斷攀升，外科介入手術(shù)將逐漸取代開顱手術(shù)，您怎么看這一說(shuō)法?請(qǐng)?jiān)u價(jià)一下，神經(jīng)外科手術(shù)和神經(jīng)介入治療的關(guān)系?

　　A:外科介入和外科開顱手術(shù)就像人的兩條腿，緊密相連、相輔相成、缺一不可。

　　Q:請(qǐng)您談?wù)勀闹锌释鞣南乱蛔叻?

　　A:我的目標(biāo)是每年100例神經(jīng)介入手術(shù)，急診取栓手術(shù)是我心中渴望征服的另一高峰，當(dāng)然，這些挑戰(zhàn)光靠我一己之力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要民眾對(duì)缺血性腦血管病的重視，急診綠色通道的不斷完善，一支能打硬仗的介入手術(shù)團(tuán)隊(duì)的打造，這些都是攀登不可或缺的“裝備”。

　　Q:對(duì)即將進(jìn)入這個(gè)行業(yè)的攀登新手，您有什么建議?

　　A:神經(jīng)介入醫(yī)生需要具有一種氣質(zhì)和能力，心懷大愛、雷厲風(fēng)行、膽大心細(xì)、勇于擔(dān)當(dāng)，發(fā)揚(yáng)“舍我其誰(shuí)”的膽識(shí)魄力，堅(jiān)守“永不言棄”的精神理念。借用國(guó)內(nèi)著名神經(jīng)介入專家凌鋒教授曾說(shuō)的一句話，“如履薄冰、如臨深淵、與病患和家屬反復(fù)溝通，了解病情最新變化，全力以赴、盡善盡美”，與后來(lái)人共勉之。

　　(韓黎雯 整理報(bào)道)