六旬老太顱內(nèi)長25mm動(dòng)脈瘤 徐州一院介入科成功手術(shù)救命

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州就醫(yī)指南：（焦海波 韓黎雯）25mm顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，猶如一個(gè)定時(shí)炸彈，時(shí)刻危及患者生命。然而，不菲的手術(shù)費(fèi)讓這個(gè)農(nóng)民家庭險(xiǎn)些放棄手術(shù)。為此，“救命”與“省錢”，這個(gè)兩難命題就擺放在了徐州市第一人民醫(yī)院介入與血管外科主任醫(yī)師劉建的面前，然而，幸運(yùn)的是，劉建克服手術(shù)中的各種困難與風(fēng)險(xiǎn)，交出了一份完美答卷。

　　患上巨大動(dòng)脈瘤 生命岌岌可危

　　患者李女士今年64歲，因右眼視物不清半年，左眼視力下降一月余，自感眼前有晃動(dòng)的小黑影，右眼瞼閉合吃力。近日，由家人陪同至徐州市第一人民醫(yī)院就診。

　　該醫(yī)院介入與血管外科主任醫(yī)師劉建表示，“經(jīng)檢查，李女士頭顱MR顯示為鞍區(qū)及鞍旁占位，我們考慮為動(dòng)脈瘤。通過進(jìn)一步CTA檢查證實(shí)為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段巨大動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤長徑超過25mm。結(jié)合患者近期出現(xiàn)視力障礙加重的描述，說明該動(dòng)脈瘤正在增大，隨時(shí)可能引發(fā)出血。”

　　據(jù)了解，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異常或后天損傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下，逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小分型，<3mm為微小動(dòng)脈瘤，3-10mm為小型動(dòng)脈瘤，10-25mm為大型動(dòng)脈瘤，25mm以上為巨大型動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10 %-15%的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達(dá)35%，再次出血病死率則達(dá)60% -80%，幸存者也多有殘疾。

　　“救命”與“省錢”間 交出完美答卷

　　“要保證手術(shù)及愈后效果，按經(jīng)驗(yàn)，病人可能要花費(fèi)20多萬元，這對(duì)于一個(gè)普通工薪家庭來說不是個(gè)小數(shù)目，更不要說對(duì)一個(gè)全家整年收入不到2萬元的農(nóng)村家庭，對(duì)他們來說，這是個(gè)天文數(shù)字。這家人為籌錢付出了所有努力，可以說是傾家蕩產(chǎn)，但還是無法交足手術(shù)費(fèi)，他們險(xiǎn)些放棄手術(shù)治療。”劉建表示，雖然動(dòng)脈瘤巨大，但手術(shù)，病人的生命很可能得

　　以延續(xù)，甚至有很好的生活質(zhì)量，不手術(shù)，腫瘤一旦破裂，患者將瀕臨死亡。這就像一道選擇題，“救命”與“省錢”是他的兩個(gè)選項(xiàng)。但這個(gè)患者的情況使他沒有任何選擇的余地，多次溝通，他能深刻感受到患者求生的欲望，盡管壓力很大，但他愿意拼力一試。為此，為了幫病人節(jié)省經(jīng)費(fèi)，他在術(shù)中需要盡量使用長的彈簧圈，但這給填塞過程增加了很大的難度及風(fēng)險(xiǎn)。

　　就這樣，由醫(yī)院統(tǒng)一組織調(diào)度，多個(gè)部門十余名醫(yī)生、護(hù)士、技師組成的手術(shù)團(tuán)隊(duì)為李女士實(shí)施了LVIS支架輔助巨大動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。手術(shù)歷時(shí)三個(gè)多小時(shí)，動(dòng)脈瘤被封住，載瘤動(dòng)脈保持通暢。復(fù)蘇后，她神志清醒，四肢活動(dòng)正常。

　　出院那天，李女士興奮地說，“我現(xiàn)在感覺很好，真的很感謝劉主任。回家第一件事就是去地里看看，再帶著孫子到親戚家去串串門。”

　　顱內(nèi)手術(shù)猶如“繡花” 細(xì)節(jié)決定成敗

　　“顱內(nèi)介入手術(shù)，就像‘繡花’，細(xì)節(jié)決定成敗，術(shù)中每一步細(xì)微地操作都需要介入醫(yī)生術(shù)前在腦中不斷推敲、反復(fù)預(yù)演，任何一個(gè)誤操作都會(huì)使之前的成功付之一炬，將病患拖入癱瘓甚至死亡的深淵。劉建表示，可以說，劉女士顱內(nèi)的動(dòng)脈瘤是我們介入與血管外科自建科以來成功實(shí)施的最大動(dòng)脈瘤介入手術(shù)。因瘤體巨大，術(shù)中的難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)可想而知。

　　為此，結(jié)合李女士主訴、癥狀、體征、影像檢查等因素，由于動(dòng)脈瘤巨大，瘤頸非常寬，甚至載瘤動(dòng)脈也是瘤頸的一部分，常規(guī)外科手術(shù)很難夾閉，血管內(nèi)介入治療成了此刻唯一的治療方式。血管內(nèi)介入治療巨大動(dòng)脈瘤主要有覆膜支架、密網(wǎng)支架和支架輔助彈簧圈栓塞三種方法。由于該動(dòng)脈瘤位于床突上段有分支血管，不適合覆膜支架；考慮患者血管比較迂

　　曲，密網(wǎng)支架比較硬，很難到位；半密網(wǎng)的LVIS支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，毫無疑問，成為目前的最佳選擇。同時(shí)，手術(shù)前要對(duì)各種可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)做好應(yīng)對(duì)預(yù)案。

　　動(dòng)脈瘤多無特異性癥狀 發(fā)現(xiàn)盡早治療

　　劉建表示，人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率約為2% -7%，任何年齡均可發(fā)病，40歲-60歲常見，但其發(fā)生率存在明顯的地域及種族差異。一項(xiàng)經(jīng)動(dòng)脈腦血管造影研究提示，亞洲人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約為2.5%-3.0%。未破裂動(dòng)脈瘤大多數(shù)缺乏特異性臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因頭痛、眼瞼下垂等癥狀被發(fā)現(xiàn)。因此無癥狀的未破裂動(dòng)脈瘤，診斷較為困難。是否在人群中進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查存在爭(zhēng)議。但對(duì)于高危患者進(jìn)行無創(chuàng)篩查也是合理的。對(duì)于有家族史和或患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)遺傳性疾病的人群，特別是女性、年齡>30歲、重度吸煙或伴有高血壓病的患者建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查；發(fā)生破裂出血的動(dòng)脈瘤均應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，以降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　據(jù)悉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與病人年齡、術(shù)前有無其他疾患、動(dòng)脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級(jí)狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度、手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)、術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高（減壓充分與否）等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。術(shù)前高Hunt-Hess分級(jí)以及后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率較高。

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