全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：昨日，市人社局出臺(tái)新政策，門診特定項(xiàng)目由5個(gè)擴(kuò)至六個(gè)病種，申請(qǐng)鑒定程序簡(jiǎn)化，起付標(biāo)準(zhǔn)不再每年增加，惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療(以下簡(jiǎn)稱放化療門特待遇)實(shí)行待遇有效期制度。
新政
1、門診特定項(xiàng)目的病種增加
門診特定項(xiàng)目由原來(lái)的5個(gè)病種擴(kuò)至6個(gè)病種。血友病被列為門診特定項(xiàng)目。每年補(bǔ)助待遇上限為10000元。
2、門診特定項(xiàng)目的申請(qǐng)鑒定程序簡(jiǎn)化了
為方便參保人員申請(qǐng)并及時(shí)享受相關(guān)待遇，醫(yī)保中心簡(jiǎn)化了徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目鑒定流程， 已于2014年6月15日起不再受理門診特定項(xiàng)目鑒定申請(qǐng)，將鑒定工作放至部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員如需申請(qǐng)門診特種項(xiàng)目可以在工作日(周一至周五)下午自愿選擇醫(yī)院進(jìn)行預(yù)約鑒定。
目前，具備門特鑒定資格的醫(yī)院是：徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(電話85802199、85609999)、徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院(電話85326179)、解放軍九七醫(yī)院(電話83169797、83349697)、東方人民醫(yī)院(電話：69850577，只限重癥精神病的鑒定)
3、門診特定項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)不再每年增加
同一統(tǒng)籌年度在市內(nèi)門診和住院累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，暫定為最高不超過(guò)我市2012年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資的10%，不再每年調(diào)整。
4、享受惡性腫瘤放化療待遇患者的年審開始
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，昨日起，惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療實(shí)行待遇有效期制度。鑒定通過(guò)后享受待遇的有效期為兩年。兩年期滿后自動(dòng)轉(zhuǎn)為惡性腫瘤患者非放療、化療、介入治療(以下簡(jiǎn)稱非放化療)待遇。參保人員因疾病復(fù)發(fā)需要繼續(xù)放療、化療、介入治療的，重新進(jìn)行鑒定。
昨日起，醫(yī)保中心開展對(duì)我市享受放化療門特待遇的參保人員的年審工作。
年審時(shí)間：2014年7月1日至10月1日。
年審范圍：2012年6月30日前經(jīng)審批享受放化療門特待遇，目前仍需進(jìn)行放療、化療、介入治療的參保人員。
年審地點(diǎn)：徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢中心(電話85802199、85609999)、徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院體檢中心(電話85326179)、解放軍九七醫(yī)院體檢中心(電話83169797、83349697)。
年審實(shí)行預(yù)約制，參保人員按照預(yù)約時(shí)間參加年審。
年審時(shí)需提供資料：身份證原件及復(fù)印件一份、近期一寸彩照壹張、提供因癌癥首次發(fā)病及近期住院的出院記錄、病理切片報(bào)告及其它相關(guān)檢查報(bào)告、治療記錄、門診病歷、半年內(nèi)的放療、化療、介入治療記錄(以上住院資料需加蓋醫(yī)院病案室復(fù)印件專用章)。
年審結(jié)果的執(zhí)行：經(jīng)專家鑒定符合放化療門特待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的人員，繼續(xù)享受原門特待遇，有效期二年，自2014年7月1日至2016年6月30日。經(jīng)鑒定不符合惡性腫瘤放療、化療、介入治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)為非放化療待遇。
2012年6月30日前經(jīng)審批享受放化療門特待遇，但未參加年審的參保人員將轉(zhuǎn)為非放化療待遇。 2012年7月1日后享受放化療門特待遇，兩年待遇期滿仍需享受的，應(yīng)主動(dòng)預(yù)約重新參加鑒定，否則轉(zhuǎn)為非放化療待遇。
已辦理異地就醫(yī)人員或病重人員無(wú)法參加年審的，可由他人攜帶其戶口本及有效證件辦理。
經(jīng)年審不符合放化療門特待遇和未按本公告參加年審的居民醫(yī)保參保人員，取消放化療門特待遇。
5、尿毒癥透析、器官移植抗排異患者報(bào)銷方法變化了
從昨日起，器官移植抗排異治療和尿毒癥患者透析治療，實(shí)行醫(yī)保刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算和現(xiàn)金墊付后審核報(bào)銷相結(jié)合制度，同一統(tǒng)籌年度門診統(tǒng)籌基金和大病救助支付總額在13萬(wàn)元以內(nèi)(含13萬(wàn)元)的，實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，13萬(wàn)元以上的由參保人員自付現(xiàn)金后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
解讀
1、為何要設(shè)置13萬(wàn)元的刷卡實(shí)時(shí)補(bǔ)助限額?
答：經(jīng)測(cè)算，2012年及2013年我市所有職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門特透析人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，13萬(wàn)元能夠滿足90%以上的門特透析人員治療，且13萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)和我市選擇單病種付費(fèi)的門特透析人員的門診待遇基本持平;
經(jīng)專家論證，尿毒癥患者常規(guī)透析、用藥及檢查費(fèi)用每年大約6-10萬(wàn)元;對(duì)比來(lái)看，我市新農(nóng)合對(duì)尿毒癥透析的參合人員每年最高補(bǔ)助6萬(wàn)元。南京市職工醫(yī)保透析費(fèi)用每年最高6.3萬(wàn)元，輔助檢查用藥費(fèi)用每年最高1.2萬(wàn)元，共7.5萬(wàn)元，其中還需要個(gè)人自付4-10%。
2、門特透析人員門診費(fèi)用超過(guò)13萬(wàn)元以上部分如何報(bào)銷?
答：有兩種途徑供患者選擇：一是現(xiàn)金支付后，參保人員持發(fā)票、門診病歷、透析記錄、身份證及銀行卡的原件復(fù)印件等資料至市醫(yī)保中心報(bào)銷。為保證患者的正常治療，避免患者現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用的壓力，醫(yī)保中心將在受理后15個(gè)工作日內(nèi)報(bào)銷完畢。二是透析人員可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定的押金，用于支付透析費(fèi)用中的個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后和醫(yī)保中心直接結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須保證透析人員的正常透析及常規(guī)用藥、檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與門特透析人員結(jié)算透析費(fèi)用。
3、門特透析人員門診補(bǔ)助達(dá)到13萬(wàn)元后，如需住院治療，費(fèi)用如何支付?
答：“13萬(wàn)元刷卡實(shí)時(shí)補(bǔ)助限額”是針對(duì)門診費(fèi)用付費(fèi)方式的改變，不影響住院，門特透析人員如需住院，仍按原辦法執(zhí)行，正常刷卡住院，出院結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付部分。
4、新的門特管理辦法實(shí)施后，門特透析人員待遇是否降低?
答：沒(méi)有。新辦法實(shí)施后，透析人員的門特待遇依然是在門診可享受住院待遇，門特費(fèi)用與其他由統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用合并計(jì)算，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額不超過(guò)26萬(wàn)元。僅僅是對(duì)補(bǔ)助方式進(jìn)行了調(diào)整，即門診刷卡享受實(shí)時(shí)補(bǔ)助設(shè)定了13萬(wàn)元的限額，超過(guò)13萬(wàn)元的部分由市醫(yī)保中心手工報(bào)銷。目的是進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金的使用效率，有效保護(hù)參保人員的合法利益。
5、選擇門診單病種(按病種付費(fèi))對(duì)參保人員有何好處?
答：選擇門診單病種人員門診透析相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用全額由醫(yī)?；鹬Ц?包括居民醫(yī)保和職工醫(yī)保)。
參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，選擇按病種付費(fèi)，門診透析治療費(fèi)(包括血液透析濾過(guò)、腹膜透析、輔助用藥和定期檢查)按醫(yī)保結(jié)算價(jià)格全額由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不花一分錢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障參保人員門診透析、用藥及檢查的正常醫(yī)療需求和醫(yī)療質(zhì)量。
門診單病種費(fèi)用不受醫(yī)保最高支付限額限制。參保人員選擇門診單病種后，即使當(dāng)年住院治療已享受完全年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(26萬(wàn)元)，門診透析仍可按病種付費(fèi)。
選擇門診單病種后，與透析無(wú)關(guān)的檢查治療仍可享受每年最高3萬(wàn)元的門特待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助比例與普通門特人員相同。
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