全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：為進一步推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費方式改革，縮短參?；颊咦≡禾鞌?shù)，方便患者就醫(yī)，減輕患者負擔，江蘇省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省物價局發(fā)布《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》(蘇人社發(fā)〔2012〕555號)，并結(jié)合我市實際情況，對徐州市開展部分日間手術縮短平均床日的試點工作通知如下：
一、試點醫(yī)療機構(gòu)
根據(jù)省廳文件精神，確定徐州市第一人民醫(yī)院、徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院、徐州市腫瘤醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、徐州市兒童醫(yī)院、徐州礦務集團總醫(yī)院、中國人民解放軍第九十七醫(yī)院、徐州市婦幼保健院、新沂市人民醫(yī)院為開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術試點醫(yī)療機構(gòu)。
二、協(xié)議管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應將日間手術按病種付費納入?yún)f(xié)議管理，與試點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險日間手術醫(yī)療專項服務協(xié)議》, 明確醫(yī)療服務范圍、權(quán)利義務、就醫(yī)管理、保障政策、違約責任等內(nèi)容，規(guī)范開展日間手術的診療行為。
各試點醫(yī)療機構(gòu)要加強管理，嚴格執(zhí)行各項病種臨床路徑、標準化診療方案和住院流程，切實保障患者權(quán)益。試點醫(yī)療機構(gòu)應主動宣傳日間手術按病種付費政策，應與參保人員簽訂《日間手術治療專項協(xié)議》，明確權(quán)利義務、就醫(yī)管理、保障政策、違約責任等內(nèi)容。試點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術，必須完善相關備案工作。
三、日間手術定額收費標準
部分病種日間手術收費標準包含從患者入院，接受規(guī)范化診療后出院，整個過程中所發(fā)生的術前檢查、手術、麻醉、護理及術后隨訪等各種費用，我市定額收費標準暫按省定指導價執(zhí)行。
四、費用結(jié)算
(一)與參保人員的費用結(jié)算
根據(jù)我市發(fā)展水平及醫(yī)保基金的承受能力，確定試點的12個日間手術按病種付費醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和公務員補助基金支付比例：
1.職工醫(yī)保實際報銷額占定額收費標準(含除外內(nèi)容費用，下同)的比例：在職人員為81%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上(含70歲)退休人員為90%，其他退休人員為87%;享受公務員醫(yī)療補助者，報銷比例在上述基礎上由公務員醫(yī)療補助基金再補助7%。
2.居民醫(yī)保實際報銷額占定額收費標準的比例為70%。
3.參?；颊哚t(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制;參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額?；颊咄瓿芍委熀螅恍杞患{個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。
個人自付金額的計算方法：實際醫(yī)療總費用*(1-統(tǒng)籌基金報銷比例-公務員補助基金報銷比例)，當實際醫(yī)療總費用≥定額收費標準時，按定額收費標準計算。
4.不計入政府指導價的晶體、補片等除外內(nèi)容費用，根據(jù)外地做法，結(jié)合我市實際，確定進口晶體、合資晶體和國產(chǎn)晶體支付價格分別為2600元、1500元和800元;確定進口補片、合資補片和國產(chǎn)補片支付價格分別為3200元、2000元和1000元，并將晶體和補片的支付價格合并到項目定額收費標準中，按日間手術報銷比例統(tǒng)一結(jié)算。
(二)與試點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算
為調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)積極性，每年從統(tǒng)籌基金住院板塊中先預留日間手術按病種結(jié)算所需基金，再確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標。
在試點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，按照“結(jié)余歸己，超支不補”的原則，鼓勵試點醫(yī)療機構(gòu)積極參與付費方式改革工作，切實減輕參保人員的個人負擔;12個日間手術病種實際費用額，按月?lián)芨?，預留應撥付額的5%作為考核保證金。
五、各試點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要及時反饋工作中的情況、問題，做好經(jīng)驗總結(jié)和宣傳推廣工作。
六、本通知自2013年11月1日起執(zhí)行。
徐州醫(yī)保咨詢熱線：0516-85707122
