全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：江蘇省徐州市江某冒用其兄弟之名，在某醫(yī)院骨科住院治療， 騙取醫(yī)?；?3799.38元。 近日， 徐州市醫(yī)保中心已追回被騙基金， 騙保人江某由檢察機(jī)關(guān)處理。 該市職工醫(yī)保參保人員潘先生和居民醫(yī)保參保人員賀女士， 他們身患重病住院治療， 其醫(yī)療費(fèi)除醫(yī)保基金報(bào)銷外， 又分別領(lǐng)到二次補(bǔ)助款35.4萬元和35.3萬元。 這是徐州市醫(yī)保基金管理“小氣”與 “大方”的一個(gè)縮影。
近年來， 徐州市醫(yī)保中心在基金管理上做到了該 “小氣” 的時(shí)候 “小氣”，該 “大方” 的時(shí)候 “大方”， 把基金監(jiān)管的觸角延伸到參保人員、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師， 有效杜絕了醫(yī)保基金 “跑冒滴漏”。 醫(yī)保中心主任黃廣振說： “管好參保人員的 ‘救命錢’， 是醫(yī)保部門義不容辭的責(zé)任。 我們從小處著手， 對(duì)每一筆醫(yī)療費(fèi)用斤斤計(jì)較， 把節(jié)約的醫(yī)保基金匯聚起來， 在搶救急危重癥者、 給予大病參?；颊叨窝a(bǔ)助等方面派上了大用場(chǎng)。”
嚴(yán)格查處違規(guī)行為年節(jié)省醫(yī)?；?428萬元
目前， 徐州市有164.51萬人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其中職工醫(yī)保99.27萬人、 居民醫(yī)保65.24萬人。 全市醫(yī)保定點(diǎn)單位338家， 其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)245家、 定點(diǎn)藥店93家。 藥店日刷卡量達(dá)4.69萬人次，年刷卡金額達(dá)15億元， 其中統(tǒng)籌基金支付3億元。 如果單純比較基金的支出額，定點(diǎn)藥店低于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 門診消費(fèi)低于住院消費(fèi)。 但是， 這些不起眼的小處， 往往是問題的多處， 也是基金浪費(fèi)最嚴(yán)重的地方。
在徐州市參保人員中， 門診特定項(xiàng)目人員由于享受較高的補(bǔ)助， 消耗醫(yī)保基金較大。 為此， 徐州市出臺(tái)了 《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》， 人社局與公檢法等7部門聯(lián)合下發(fā)了 《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的通告》，將參保人員納入監(jiān)管范圍。
參?；颊呲w某患有慢性病， 享受門診特定項(xiàng)目待遇。 徐州市醫(yī)保中心工作人員在審核其醫(yī)療費(fèi)時(shí)發(fā)現(xiàn)， 趙某在定點(diǎn)藥店大量開出多種藥品， 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具推拿、 拔罐等診療項(xiàng)目， 供家屬和親友使用。 醫(yī)保中心依據(jù) 《徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》《關(guān)于依法懲處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的通告》， 對(duì)趙某做出退還違規(guī)醫(yī)?；?6843.88元、 暫停使用職工醫(yī)?？?年、看病就醫(yī)改為現(xiàn)金結(jié)算、 罰款2000元的處理。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年—2015年， 徐州市醫(yī)保中心對(duì)違規(guī)刷卡的參保人員， 約談441人， 查處169人。 對(duì)這些違規(guī)人員，醫(yī)保中心給予暫停刷卡6個(gè)月—12個(gè)月、罰款500元—2000元的處理。
徐州市還通過建立門診治療慢性病、特殊病年審和退出機(jī)制， 累計(jì)取消、 變更待遇7380人， 年節(jié)省醫(yī)?；?428萬元。 近年來， 該市立案8起， 涉案37人， 已判刑29人， 震懾了違規(guī)騙保行為， 形成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、 參保人員自覺遵守醫(yī)保政策的良好局面。
鼓勵(lì)收治重病患者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲補(bǔ)助2億元
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上， 徐州市醫(yī)保中心積極探索按人頭、 按病種、 按總額控制等復(fù)合式費(fèi)用結(jié)算方式， 打好基金管理的 “組合拳”。
在推行總額控制的同時(shí)， 徐州市健全制度， 防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參?；颊?， 出臺(tái)了 《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》， 明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治符合 《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》 的急危重癥住院病人， 適當(dāng)增加專項(xiàng)控制總額; 制定了 《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人急危重癥病例的認(rèn)定和急危重癥專項(xiàng)補(bǔ)助基金分配暫行辦法》， 將住院總費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度次均住院費(fèi)用3倍以上的病例， 定為急危重癥審核范圍， 按季度組織三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)專家開展專項(xiàng)檢查。
截至2015年11月底， 徐州市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)急危重癥病案8140份， 經(jīng)醫(yī)保中心審核， 確定7661份符合條件， 補(bǔ)助19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5000萬元。 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任卞希棟感言， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的牌子越硬、技術(shù)越領(lǐng)先， 對(duì)參?；颊叩奈驮酱?， 就診人數(shù)也增多。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)收治急危重癥者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助， 打消了臨床醫(yī)生的顧慮， 讓他們只考慮救死扶傷， 不擔(dān)心費(fèi)用問題， 是一項(xiàng)非常好的措施，醫(yī)院都贊同。
自2012年實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治急危重癥參?；颊呓o予補(bǔ)助以來，徐州市醫(yī)保中心已累計(jì)向收治急危重癥者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付基金2億元。3年來， 該市未出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病參?；颊攥F(xiàn)象。“我們對(duì)收治急危重癥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ‘大方’，從根本上保證了大病、重病參?；颊叩玫街委?。”黃廣振說。
為減輕大病參保人員負(fù)擔(dān)， 徐州市還建立了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn) “二次補(bǔ)助” 的長效機(jī)制。 截至2015年11月底， 該市共開展3次補(bǔ)助， 為2.87萬名大病參保患者補(bǔ)助1.72億元， 減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì) “穩(wěn)定器”的作用。
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