全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保：國(guó)家醫(yī)療保障局頒布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》自2020年9月1日起施行，違反相關(guān)條款，應(yīng)受到懲罰。
案例一、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定等獲取醫(yī)保基金典型案例
經(jīng)查，北京同仁堂徐州藥店有限責(zé)任公司存在以下行為：1.擺放、存放食品;2.藥師不足三名;3.藥品實(shí)際庫(kù)存大于進(jìn)銷存管理系統(tǒng)庫(kù)存數(shù)據(jù);4.未遵守《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理要求。
根據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》(A級(jí))第三十九條第四項(xiàng)、第四十一條第六項(xiàng)、第四十四條第六項(xiàng)規(guī)定，經(jīng)研究，決定對(duì)該藥店處理如下：
1.扣除2020年年度考核分4分;2.違約醫(yī)療總費(fèi)用9420元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;3.另扣除結(jié)算費(fèi)用97100元。4.對(duì)于其無(wú)處方調(diào)劑權(quán)的人員進(jìn)行處方藥調(diào)劑;處方項(xiàng)目不齊全;藥品實(shí)際庫(kù)存小于進(jìn)銷存管理系統(tǒng)庫(kù)存數(shù)據(jù)等行為，責(zé)令限期整改。
案例二、未按規(guī)定核實(shí)持卡人信息致醫(yī)?？ū槐I刷典型案例
接參保人舉報(bào)，其社會(huì)保障卡丟失后未及時(shí)掛失，導(dǎo)致被盜刷。經(jīng)查，盜刷卡人為一中年男性，在泉山區(qū)海鄭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和中健藥房解放路藥店分別刷取藥品752元和372元，兩家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求認(rèn)真核對(duì)持卡人真實(shí)信息，導(dǎo)致舉報(bào)群眾社會(huì)保障卡被盜刷。
泉山區(qū)海鄭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違反《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(一級(jí))第二十條規(guī)定，依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(一級(jí))第六十五條第六款，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付752元，另扣除結(jié)算費(fèi)用3760元，扣除2020年度考核分1分。
中健藥房解放路藥店違反了《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》(C級(jí))第十七條規(guī)定，依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》(C級(jí))第四十一條第二款，對(duì)該藥店不予支付372元，另扣除結(jié)算費(fèi)用2000元，扣除2020年度考核分1分。
對(duì)于盜刷資金，因歸屬于個(gè)人賬戶，屬盜竊行為，已告知當(dāng)事人通過(guò)公安機(jī)關(guān)予以追回。
案例三：違反醫(yī)保三個(gè)目錄使用標(biāo)準(zhǔn)獲取醫(yī)?；鸬湫桶咐?/strong>
經(jīng)查，2020年1月至2020年9月期間，徐州市賈汪區(qū)紫莊鎮(zhèn)徐臺(tái)診所在門診使用丹參注射液，存在違反醫(yī)保目錄相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。醫(yī)保部門依據(jù)《徐州市賈汪區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(未定級(jí))》第五十六條第(二)項(xiàng)，對(duì)該診所處理如下：1、扣除違約費(fèi)用800元;2、扣除2020年度考核分0.5分。
案例四：按病種收付費(fèi)不符合臨床路徑違規(guī)獲取醫(yī)?；鸬湫桶咐?/strong>
經(jīng)查，豐縣王溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分住院病歷存在不符合住院按病種收付費(fèi)臨床路徑的問(wèn)題。
醫(yī)保部門根據(jù)《豐縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(一級(jí))(2020版)第六十二條第(三)項(xiàng)之規(guī)定，處理如下：
1、違規(guī)費(fèi)用103520元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;
2、責(zé)令繳納違約金：220000元
3、扣除2020年度考核分22分;
4、暫停馬某秋醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)6個(gè)月。
案件五：苗某隱瞞外傷原因騙取醫(yī)保基金典型案例
經(jīng)查，苗某于2017年1月31日在安徽省碭山縣玄廟鎮(zhèn)與其他車輛發(fā)生交通事故后，以騎電動(dòng)車自己摔傷為由住院。2017年1月31日至2月15日期間，醫(yī)療總費(fèi)用為44958.88元,其中：醫(yī)保統(tǒng)籌支付18492.27元,醫(yī)療救助支付11903.00元，騙取基金報(bào)銷共計(jì)30395.27元。
苗某故意隱瞞交通事故受傷事實(shí)騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大，已涉嫌犯罪。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十一條、《中華人民共和國(guó)刑法》第一百九十八條和國(guó)務(wù)院《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，沛縣醫(yī)療保障局已依法將該案移交公安部門查處。
案例六、陳某某冒用他人醫(yī)?？_取醫(yī)保基金典型案例
經(jīng)查，2019年2月13日至12月4日，陳某某故意隱瞞真實(shí)姓名，冒用占某某(2019年1月4日去世)社會(huì)保障卡，為其患精神病女兒在銅山區(qū)濟(jì)復(fù)醫(yī)院購(gòu)藥，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付2840.7元。
醫(yī)保部門依據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》第五條第一款之規(guī)定，對(duì)陳某某做出如下處罰：
(1)責(zé)令退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金2840.7元;
(2)處以罰款1000元。
案例七：違反醫(yī)保三個(gè)目錄標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)違規(guī)獲取醫(yī)保基金典型案例
經(jīng)查，邳州夕陽(yáng)紅護(hù)理院存在非適應(yīng)癥用藥、不按醫(yī)保三個(gè)目錄標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題，根據(jù)《邳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》(二級(jí)、三級(jí))第六十一條第1款，第六十二條第1款、第7款之規(guī)定，經(jīng)研究，決定對(duì)該院處理如下：
1.對(duì)查實(shí)違約行為涉及費(fèi)用79256.62元不予支付，另扣除結(jié)算用176268.1元。
2.扣除年度考核分3分;
3.責(zé)成邳州夕陽(yáng)紅護(hù)理院根據(jù)查實(shí)的違約問(wèn)題，結(jié)合2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作要求，進(jìn)行全面迅速整改。
案例八：未按規(guī)定核實(shí)參保人員社會(huì)保障卡信息的典型案例
經(jīng)查實(shí)，2020年4月7日，新沂市康民藥店有限公司未按規(guī)定核實(shí)參保人員社會(huì)保障卡信息，導(dǎo)致參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶被他人刷卡841元。存在對(duì)非參保人員購(gòu)藥不核對(duì)合法身份證件的違規(guī)行為。
依據(jù)《新沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》(C級(jí))第四十一條第二項(xiàng)之規(guī)定，做出以下處理:
1、扣除2020年度考核分1分;
2、違約費(fèi)用841.00元不予支付;
3、上繳違約金2000.00元。
案例九、冒名就診違規(guī)獲取醫(yī)?；鸬湫桶咐?/strong>
經(jīng)查，2020年10月29日，睢寧縣王集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院蘇塘分院存在病人冒名就診的違規(guī)現(xiàn)象，涉及醫(yī)?；?7.26元。
睢寧縣醫(yī)療保障局依據(jù)《睢寧縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(一級(jí)醫(yī)院) 第六十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作如下處理：
1、違約費(fèi)用17.26元不予支付;
2、處違約金10000元;
3、扣除2020年年度考核分1分;
4、對(duì)冒名就診人員另行處理。
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