“這些天醫(yī)院急診人滿為患，在此我提議，感冒發(fā)熱未到38.5℃，不要到急診湊熱鬧；醉酒愛鬧事的，不要到急診撒潑；白天可就診的病，不要到急診。急診是救命的，請別占用別人的生命線……”浙江省人民醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師涂建鋒已記不清，他發(fā)的這條微信被轉(zhuǎn)發(fā)了多少次。他告訴記者，急診科擁堵現(xiàn)象極為嚴重，不少大醫(yī)院的急診科陷入“急診不急”的尷尬窘境，科室醫(yī)護人員不堪重負。
一月中旬至下旬，記者就此在杭州幾家省級三甲醫(yī)院展開調(diào)查。
不堪重負的急診室
入冬以來，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院的門急診量屢創(chuàng)新高，周末更是人滿為患。1月19日晚七點，記者在該院看到，19張固定病床早被占滿，過道加了5張病床。護士長陳水紅說，再有急診病人來將很難加床。
夜班接班后，醫(yī)院行政總值班王志康一直在急診室協(xié)調(diào)分流病人，把病情相對穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)入?？撇》?。這絕非易事，此時絕大部分病房已滿員。
記者在另外幾家醫(yī)院看到的情況跟這里如出一轍。作為浙江省最大的三級甲等綜合性兒童醫(yī)院，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院(簡稱浙醫(yī)兒院)醫(yī)療實力雄厚，不少外省的病人也慕名前來。1月23日上午10時，記者到達該院時，門前的馬路已被車輛、人群擠得水泄不通，院內(nèi)都是抱著小孩的家長，因輸液室滿員，一些家長無奈擎著吊瓶坐在花壇邊。這是一個老院區(qū)，急診搶救室空間狹小，僅5張病床，沒病床時，醫(yī)生只能讓家長把孩子抱在懷中搶救。急診科主任張晨美告訴記者，2013年急診科就診人次達26.7萬，最多的一次晚間急診量達1000多人。
“晚間前半夜，急診科安排10名醫(yī)生，即使這樣，每位醫(yī)生還要看80個左右的病人，簡直成了‘夜門診’。無奈之下，搶救室只能安排一名醫(yī)生。按標準算，我們科已超負荷一倍多。”張晨美說，“醫(yī)院只有850張床位，每天有四五百個患兒等待入院，我們急診科的滯留問題更嚴重。”
浙江省人民醫(yī)院急診科護士長石愛麗說，醫(yī)院急診人數(shù)每年以1萬人次遞增，去年達15萬人次，有時搶救室滿員，病人又危重，醫(yī)生只能在地上對病人進行心肺復蘇。
大醫(yī)院為何人滿為患
浙醫(yī)二院急診科主任張茂表示，隨著新醫(yī)改措施的實施，老百姓的醫(yī)療需求得到釋放，大量患者涌入大型綜合性醫(yī)院就診，國內(nèi)急診室的擁擠現(xiàn)象十分突出。這中間，“非真正急診”患者是主要原因之一。
“去年醫(yī)院26.7萬名急診患者中，真正需要搶救的只有7000人，許多患兒僅為發(fā)燒、咳嗽等，完全可到下級醫(yī)院就診，沒必要送急診。但現(xiàn)在急診沒有門檻，大醫(yī)院也沒有門檻，國家沒有分級醫(yī)療制度，不允許拒絕病人。”張晨美說。
陳水紅在接受采訪時說，搶救室里19張病床，有12張被老年病人占用，他們往往同時存在多系統(tǒng)的疾病，因為某一器官急性發(fā)病或慢性疾病急性發(fā)作，家屬就直接送急診就診。在她看來，這其中有相當一部分病人完全可以在基層醫(yī)院救治，但家屬就是不信任基層醫(yī)院的醫(yī)療水平。
“老年病人在搶救室滯留時間偏長，對急診資源的占用最嚴重。”張茂說。
浙醫(yī)兒院急診科副主任楊子潔告訴記者，每天晚上有十多輛救護車送達，其中絕大多數(shù)患者為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，因為家屬強烈要求轉(zhuǎn)院，下級醫(yī)院即使有能力救治也無法承擔相應(yīng)責任，只能同意轉(zhuǎn)院，導致大醫(yī)院急診壓力非常大。
張晨美說，上級醫(yī)院的確應(yīng)該為下級醫(yī)院解決疑難雜癥，但目前的“雙向轉(zhuǎn)診”制度僅為“單向”，一些急救病人病情穩(wěn)定后，大醫(yī)院?？撇》烤o張，想送回下級醫(yī)院康復治療很難，因為絕大多數(shù)家屬不會同意，他們寧可賴在急診室等床位也不回去。
急診科的無序狀態(tài)使醫(yī)護人員擔憂。邵逸夫醫(yī)院急診科主任周道揚認為，近5年來病人量逐年增加，2013年醫(yī)院的急診人數(shù)達17.8萬多，但其中約20%的病人并非真正的急診。急診科的擁堵狀態(tài)，跟經(jīng)濟發(fā)展后大眾對健康的關(guān)注度提高有很大關(guān)系，但另一重要原因是目前沒有具體統(tǒng)一的急診分診制度。
急診室“入口”和“出口”的失控
“因為急診室‘入口’和‘出口’的失控，導致這一特殊的醫(yī)療資源被過度占用和浪費，而真正需要搶救的病人就無法得到很好的救治。”張茂說。“國內(nèi)對這一現(xiàn)象的研究較少，但國外已有不少成果。2006年，美國醫(yī)學研究院就將急診科擁擠現(xiàn)象列為急診醫(yī)學將來面臨的五大問題之首。”
據(jù)張茂介紹，目前國內(nèi)外院前急救體系的現(xiàn)狀也有所差異。在西方發(fā)達國家，院前急救中心會依據(jù)病人的病情和各家醫(yī)院情況，做出最合適的處置選擇，還與各家醫(yī)院和每輛救護車建立了信息交換平臺，現(xiàn)場急救醫(yī)生會將患者信息傳遞給調(diào)度醫(yī)生和接受醫(yī)院的專科醫(yī)生，形成信息互動。而國內(nèi)，院前和院內(nèi)各自獨立，未建立有效的信息交流平臺，急救中心并不了解醫(yī)院的實時情況，救護人員往往在按照“就近和病情因素”的原則選擇轉(zhuǎn)送目的地醫(yī)院的同時，還會尊重病人和家屬的意愿。
多次到國外交流學習的浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診科護士長趙雪紅介紹，國外的急診預(yù)檢分診制度非常成熟，又因大量宣傳，被公眾所熟知、理解并自覺依從。她說：“國外不論哪種模式，都是依據(jù)患者病情的輕重緩急安排就診的先后次序，并對分診的評估方法、就診區(qū)域的安排等各方面進行了詳細而科學的敘述，操作性極強。”
張茂認為，除了急診分診制度，當前最關(guān)鍵的是建立分級醫(yī)療制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)達的國家，普遍實行社區(qū)首診制，即醫(yī)療服務(wù)的起點和終點均在社區(qū)。只有當社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處置不了時才能轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療機構(gòu)，上級醫(yī)院大多不開設(shè)門診，只有急診患者和全科醫(yī)生接診的患者才能獲得服務(wù)。
“專家、資源下沉”和“價格杠桿”
為了緩解擁堵狀況，目前各醫(yī)院已采取了不少方法。
浙醫(yī)二院5年前就在國內(nèi)率先研究急診搶救室滯留的狀況和原因，尋找合適的解決方案。近年來通過完善信息系統(tǒng)建設(shè)，讓院前急救中心能夠及時掌握區(qū)域內(nèi)醫(yī)院床位資源等信息；同時，醫(yī)院一周7天開放門診，有效地向門診分流非真正急診的患者。醫(yī)院實施住院床位集中管理，專門成立住院床位協(xié)調(diào)中心，將一些病情相對穩(wěn)定、需要住院的病人根據(jù)“專業(yè)、地源相近”的原則跨科收治至相應(yīng)病區(qū)。
邵逸夫醫(yī)院則增加了同一時間段的醫(yī)生數(shù)量，從根本上緩解了擁堵的狀態(tài)。
但許多醫(yī)院本身人手非常緊張，增加醫(yī)護人員難上加難。涂建鋒所在的浙江省人民醫(yī)院醫(yī)療第21黨支部，都是急診科的醫(yī)護人員，為了給科室“減負”，他們自發(fā)組建了志愿服務(wù)隊，每天晚上安排一名成員在急診科內(nèi)從事秩序引導、醫(yī)療服務(wù)等。
據(jù)了解，為了打破基層衛(wèi)生服務(wù)能力瓶頸，浙江省2013年啟動實施“兩下沉雙提升”工程，鼓勵引導醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層工作：“人才下沉”，“資源下沉”，以支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“服務(wù)能力提升，服務(wù)效率提升”。
張晨美認為，專家“下沉”后，基層醫(yī)療機構(gòu)的配套設(shè)施也應(yīng)跟上去，不然專家再好的診療技術(shù)也難以施展；基層衛(wèi)生人員應(yīng)當上來進修、培訓，既可以緩解大醫(yī)院人員緊張，又可以強化其技術(shù)水平。
張茂則認為，適當應(yīng)用“價格杠桿”也十分必要，通過實施基層醫(yī)療機構(gòu)診療費減免等政策，加大二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格的差距，引導病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。
一些急診科負責人表示，春節(jié)期間，醫(yī)院的急診壓力迎來新高峰，他們提出：“當前大眾就醫(yī)觀念存在誤區(qū)，到急診看病并非‘先來后到’，而要看‘病情急緩’，一些感冒、咳嗽等常見病，完全可在基層醫(yī)院就診，急診是有限資源，應(yīng)該用在搶救病人上。”
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