大病醫(yī)保三問(wèn)：只交20元，保得住大病嗎？

        【新聞背景】
        2月8日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，要求尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。
        目前，已有27個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施方案，130多個(gè)城市開(kāi)展了試點(diǎn)。從實(shí)施的效果來(lái)看，大病保險(xiǎn)保得住大病嗎？全面推開(kāi)，資金扛得住嗎？
        一問(wèn)：該按病種報(bào)，還是實(shí)際費(fèi)用報(bào)？
        編輯：有的地方按照發(fā)生的大額費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，有的地方按大病病種報(bào)銷。這兩種報(bào)銷模式有什么區(qū)別？各地報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到50%？
        朱銘來(lái)：從管理角度來(lái)看，按病種來(lái)報(bào)銷相對(duì)科學(xué)，因?yàn)閳?bào)銷目錄比較明確，可以比較好地控制醫(yī)保的支付風(fēng)險(xiǎn)。
        不足之處在于，對(duì)病種的保障規(guī)定過(guò)于剛性，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多病種的定義不斷發(fā)生變化，很多病例難以區(qū)分出屬于何種病種范疇，在保險(xiǎn)公司賠付的時(shí)候容易產(chǎn)生糾紛。按費(fèi)用報(bào)銷則不存在該問(wèn)題。
        從去年運(yùn)行情況來(lái)看，試點(diǎn)地區(qū)基本達(dá)到報(bào)銷比例不低于50%的要求。
        但補(bǔ)償?shù)膶?shí)際效果受各地起付線、封頂線、報(bào)銷目錄、報(bào)銷額度等方面的影響，合規(guī)費(fèi)用范圍并不一致，造成各地參保（合）患者的個(gè)人承擔(dān)比例會(huì)有所不同，差異比較大。
        《通知》提到，加大對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等重大問(wèn)題的研究力度。對(duì)這3個(gè)重大問(wèn)題的研究非常有必要，最好能對(duì)合規(guī)費(fèi)用范圍作一個(gè)指導(dǎo)性的界定，更好地降低參保（合）人的家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
        記者：山東較早在全省推行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度。從實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，山東省大病保險(xiǎn)使補(bǔ)償比例又提高了14.58個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到68.71%，高于國(guó)家關(guān)于“實(shí)際支付比例不低于50%”的政策要求。該省大病保險(xiǎn)制度去年底已推廣至城鎮(zhèn)參保居民。
        從青海省保監(jiān)局了解到，截至2013年11月，大病保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)報(bào)31953人次，結(jié)報(bào)金額達(dá)到17567.97萬(wàn)元，件均結(jié)報(bào)金額5498.07元，人均賠付率76.63%，也超過(guò)國(guó)家50%的要求。
        二問(wèn)：只交20元，保得住大病嗎？
        編輯：目前各地的籌資標(biāo)準(zhǔn)在人均20元左右，但按照當(dāng)時(shí)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)一萬(wàn)多個(gè)數(shù)據(jù)的測(cè)算，要達(dá)到人均籌資40元，才能有效緩解因病致貧。20元的籌資水平是否夠用？醫(yī)保結(jié)余能用多長(zhǎng)時(shí)間？
        朱銘來(lái)：是否夠用，要結(jié)合當(dāng)?shù)氐陌l(fā)病率、合規(guī)費(fèi)用范圍、報(bào)銷額度、共付比例等來(lái)看。我們的研究團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)測(cè)算，短期以內(nèi)，醫(yī)保結(jié)余資金應(yīng)該夠用。
        但是，我們的研究依據(jù)的是各省省一級(jí)公開(kāi)的醫(yī)保信息，假定了一定的發(fā)病率、基本醫(yī)保結(jié)余水平、明確的病種費(fèi)用等，實(shí)際情況是各地城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)大多以市縣兩級(jí)為統(tǒng)籌單位，沒(méi)有到省一級(jí)。各地發(fā)病率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保支付能力也差異很大，不能一概而論。
        張碩：疾病造成的災(zāi)難性支出，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)。與國(guó)內(nèi)醫(yī)保設(shè)立封頂線的做法不同，國(guó)際上通用的做法是對(duì)疾病支出設(shè)立止損點(diǎn)，即參保人看病的自付費(fèi)用達(dá)到一定水平，新增的費(fèi)用就全部由保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)了。
        當(dāng)然，我國(guó)現(xiàn)有基本醫(yī)保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險(xiǎn)和大病保障，也是一種過(guò)渡辦法。
        記者：山東、青海實(shí)施效果相對(duì)好一些。
        山東省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)以省為統(tǒng)籌單位。因此，雖然人均籌資水平只有15元，但是統(tǒng)籌層次高，基金池子大，更好地發(fā)揮大數(shù)法則的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上防止了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。
        截至去年9月底，大病保險(xiǎn)累計(jì)補(bǔ)償大病患者30.14萬(wàn)人次，合計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用31.37億元，新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償20.95億元，其中大病保險(xiǎn)補(bǔ)償4.06億元。
        青?；I資水平幾乎是全國(guó)最高，達(dá)到人均50元，效果也是最好的。合規(guī)的費(fèi)用報(bào)銷目錄達(dá)到1113項(xiàng)，幾乎是全國(guó)最寬的。受益大病保險(xiǎn)政策，大病參保（合）患者人均自付不到7000元，個(gè)人支出占比不到25%。其中報(bào)銷額度最高的患者達(dá)到24萬(wàn)元。
        2012年青海農(nóng)牧民人均純收入為5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就診1.5次計(jì)算，上萬(wàn)名患者家庭避免陷入因病致貧境地。
        三問(wèn)：醫(yī)保資金扛得住嗎？
        編輯：大病保險(xiǎn)的介入，提高了參保患者報(bào)銷額度。由于醫(yī)療需求具有趨高性，患者容易流向更高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更多人到異地大城市大醫(yī)院看病，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，增大醫(yī)保資金的支付壓力。如何規(guī)避超支風(fēng)險(xiǎn)？
        記者：山東主要采用“事前、事中監(jiān)管”和“事后雙審核”的方式。兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督。同時(shí)，通過(guò)新農(nóng)合和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“雙審核”，剔除了治療過(guò)程中不合理的藥品和診療項(xiàng)目。
        青海還利用衛(wèi)生信息化手段、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付制等方式，實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用增長(zhǎng)情況，對(duì)21類重特大疾病、104種疾病實(shí)行單病種付費(fèi)，排名前十位的大病治療次均費(fèi)用不到2萬(wàn)元。
        朱銘來(lái)：從長(zhǎng)期來(lái)看，無(wú)論我國(guó)還是世界上其他國(guó)家，都存在醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，尤其是那些人均收入更高的發(fā)達(dá)國(guó)家。這對(duì)于醫(yī)?；鸬氖罩胶膺\(yùn)行來(lái)說(shuō)，是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)我們的測(cè)算，在兩三年內(nèi)一些省份很可能面臨醫(yī)?；鸪嘧值膯?wèn)題。為此，我提出3方面的建議：
        科學(xué)測(cè)算大病保險(xiǎn)的費(fèi)率。應(yīng)該建立穩(wěn)定的財(cái)政投入預(yù)算機(jī)制，福利是有剛性的，不能財(cái)政有錢的時(shí)候看病就很松，財(cái)政沒(méi)錢的時(shí)候看病就管嚴(yán)了。中央、地方財(cái)政應(yīng)該科學(xué)合理分責(zé)，維持大病保險(xiǎn)健康持續(xù)運(yùn)行。
        強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)和醫(yī)療、醫(yī)藥等方面改革的整體聯(lián)動(dòng)，否則無(wú)論怎么開(kāi)源都難以使制度持續(xù)運(yùn)行。比如對(duì)20個(gè)大病病種的診療路徑、支付方式和費(fèi)用應(yīng)該是比較明確的。再如很多大病發(fā)生在異地，將來(lái)推進(jìn)異地醫(yī)保結(jié)算，這對(duì)于大城市來(lái)說(shuō)，會(huì)加大醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)。因此推進(jìn)大病異地結(jié)算，要和醫(yī)療資源合理配置、費(fèi)用控制等醫(yī)藥體制改革配套推進(jìn)，確保醫(yī)?；鸾】颠\(yùn)行，保證服務(wù)質(zhì)量。
        建立大病保險(xiǎn)的評(píng)估機(jī)制。每年都要有年度評(píng)估報(bào)告，把大病保險(xiǎn)的收、支、結(jié)余情況，公司參加競(jìng)標(biāo)的價(jià)格、提供的服務(wù)和信息平臺(tái)建設(shè)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行公布，信息公開(kāi)透明有利于大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。
        張碩：還有一個(gè)辦法就是，將各項(xiàng)基本醫(yī)保制度進(jìn)行銜接，放大醫(yī)保的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。世行農(nóng)村衛(wèi)生項(xiàng)目在陜西旬邑就開(kāi)展了大病的二次補(bǔ)助，動(dòng)用了各方面的籌資，如財(cái)政、社會(huì)慈善資金、民政醫(yī)療救助資金等，構(gòu)建了大病救助資金。