全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：近來頻頻發(fā)生的傷醫(yī)事件成為社會各界關(guān)注的焦點問題。在懲辦行兇者、安慰受傷者的同時，大家也開始反思：為何傷醫(yī)事件會屢禁不止，甚至還有蔓延的跡象?2008年和2013年，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社會科學(xué)系教授張新慶先后兩次就醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況進行了跨省份的大規(guī)模調(diào)查，通過數(shù)據(jù)分析和對比，他對我國當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的緊張狀況以及醫(yī)患矛盾的誘因進行了思考和闡述。——編 者
縱觀國際社會，無論是經(jīng)濟上比我們發(fā)達的歐美國家，還是經(jīng)濟上不如我們的欠發(fā)達國家，甚至在那些飽受饑荒、戰(zhàn)亂、政治動蕩之苦的國家或地區(qū)，殘忍殺害醫(yī)生的暴力事件均不如當(dāng)下中國那么“搶眼”。如何盡快遏制住傷醫(yī)事件頻發(fā)的勢頭，這恐怕是廣大醫(yī)務(wù)人員乃至社會各界急盼解決的一道復(fù)雜的社會、倫理、法律或心理難題。
我對醫(yī)患關(guān)系的思考始于2006年。當(dāng)時，我準備申報中國科協(xié)調(diào)研宣傳部的一項課題——中國醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況調(diào)查。在梳理文獻時我發(fā)現(xiàn)，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的中外論文可謂汗牛充棟?？梢哉f，在醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域，沒有任何一項其他研究可以與之比肩。唯一讓我遺憾的是，當(dāng)時的中文文獻中并沒有一項權(quán)威的數(shù)據(jù)能客觀、全面地反映我國醫(yī)患關(guān)系的緊張狀況及其誘因。課題申報成功后，我們于2008年1月~3月在全國10個省份的60多家二、三級醫(yī)院開展了調(diào)查，其中一項主要內(nèi)容就是醫(yī)患關(guān)系。
同樣是在中國科協(xié)的資助下，2013年5月~7月，我們課題組又在全國9個省份的45家二、三級醫(yī)院進行了第二次全國醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況調(diào)查。碰巧的是，2009年國家啟動了為期3年的新醫(yī)改試驗期，而我們這兩次大型調(diào)查正好跨越了這一時期，無疑有助于我們從對比分析的角度，考察新醫(yī)改前后醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的看法。在我看來，這兩次跨越5年的問卷調(diào)查，有望提供一種評判二、三級醫(yī)院傷醫(yī)事件誘因的坐標系。
2013年的調(diào)查顯示，74.9%的醫(yī)務(wù)人員認為當(dāng)前我國的醫(yī)患關(guān)系緊張，35.7%的人感到一般，僅有3.6%的人感到和諧。醫(yī)患關(guān)系總體狀況不容樂觀。在三甲綜合醫(yī)院中，76.1%的人稱醫(yī)患關(guān)系緊張，高出中醫(yī)醫(yī)院和民營醫(yī)院5個百分點。77.4%的醫(yī)生認為醫(yī)患關(guān)系較為緊張，高于護士、醫(yī)技和管理人員的判斷。而在2008年的調(diào)查中，有80.1%的醫(yī)務(wù)人員稱我國醫(yī)患關(guān)系緊張。
如果說醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系緊張狀況的評價是一個橫坐標的話，那么患者的評價就是縱坐標。橫縱結(jié)合可以較為客觀、全面地把脈醫(yī)患關(guān)系的總體表現(xiàn)，并揭示醫(yī)患在認知和態(tài)度上的差異。
2013年的患者調(diào)查顯示，30.8%的患者稱醫(yī)患關(guān)系和諧，23.8%的患者稱醫(yī)患關(guān)系緊張，45.4%的人感到一般。而在5年前的調(diào)查中，五成患者稱醫(yī)患關(guān)系和諧?？梢?，患者群體明顯感受到醫(yī)患關(guān)系總體上在惡化?；颊呷后w得出這一判斷的依據(jù)是什么呢?答案可能很復(fù)雜。在我看來，主要是患者及家庭成員的就醫(yī)感受、公眾場所的社會議論，以及來自媒體輿論的報道。
醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系緊張狀況的負面評價要高于患者群體。這主要是因為，醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系是“一對多”，而患者與醫(yī)務(wù)人員是“一對一”。在二、三級醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員，每天要與多位前來就診的患者及家屬打交道，如果在一周或一個月內(nèi)發(fā)生一次醫(yī)患沖突事件，就會影響到他對醫(yī)患關(guān)系和諧狀況的總體評價。相反，多數(shù)患者在一年中只是偶爾去醫(yī)院求醫(yī)問診，發(fā)生醫(yī)患沖突的幾率較小，因而偏向于得出醫(yī)患關(guān)系和諧的判斷。
盡管醫(yī)患雙方認知程度不同，但一個不爭的事實是：5年來，醫(yī)患雙方均明顯感受到醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，令人憂心忡忡。醫(yī)患互信程度的高低是衡量醫(yī)患關(guān)系緊張與否的一個重要指標。2013年的調(diào)查顯示，僅26.0%的醫(yī)務(wù)人員稱患者信任自己，12.1%的人稱患者不信任自己。年齡在25歲~34歲的醫(yī)務(wù)人員中，有21.7%的人稱能得到患者的信任，年齡在45歲以上的人中39.5%的人有同感。在患者群體中，46.4%的人稱自己信任醫(yī)務(wù)人員，9.1%的患者稱不信任?；颊邔︶t(yī)務(wù)人員信任度的評價要比醫(yī)務(wù)人員自評高出20個百分點，但也不容樂觀。
近八成三甲綜合醫(yī)院醫(yī)生稱醫(yī)患溝通不到位
不久前，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院組織了第七屆研究生辯論賽，決賽的題目就是關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張狀況的誘因。辯論賽結(jié)束后，我作為評委對此做了一個簡短的點評。我認為，醫(yī)患關(guān)系緊張或出現(xiàn)醫(yī)患矛盾的根本原因是人民群眾日益增長的健康需求與醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺性之間的矛盾。這是各國政府均難以回避的現(xiàn)實，也是醫(yī)療體制改革成為一項世界性難題的癥結(jié)所在。改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，切斷醫(yī)院與藥商之間的黑色利益鏈，讓公立醫(yī)院回歸公益性，這些都是緩和醫(yī)患關(guān)系的必然之策，也是當(dāng)下公立醫(yī)院改革的必然要求。
從宏觀上看，醫(yī)患矛盾的誘發(fā)可能來自醫(yī)療體制、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、社會文化環(huán)境等多方面。在具體的醫(yī)患沖突案例中，如此泛泛地討論是不夠的，我們還需挖掘微觀方面的誘因。我們的兩次醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況調(diào)查結(jié)果顯示，引發(fā)醫(yī)患沖突的根本原因是“醫(yī)患溝通不到位”和“醫(yī)學(xué)的局限性”，而不是“多開藥或多檢查”、“漏診、誤診或誤治”與“服務(wù)態(tài)度差”。
在2013年的調(diào)查中，認為是“醫(yī)患溝通不到位”的占到75.2%，比5年前增加了5個百分點;認為是“醫(yī)學(xué)的局限性”的占42.6%，比5年前下降11個百分點;認為是“多開藥或多檢查”，“ 漏診、誤診或誤治”或“服務(wù)態(tài)度差”的比例均比5年前有所增加，但都不超過三成。
分析起來，醫(yī)患溝通不到位表現(xiàn)在：一、醫(yī)患雙方不能客觀、準確、有效、恰當(dāng)?shù)亟涣鱾鬟f診療信息。二、在醫(yī)患溝通中，醫(yī)護人員與患者之間缺乏必要的情感交流，只看“病”，不識“人”。三、“醫(yī)學(xué)的局限性”和“人員缺、工作量大”的現(xiàn)狀也會影響醫(yī)患溝通的質(zhì)量。
2003年的調(diào)查就顯示，79.2%的三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員稱醫(yī)患溝通不到位。公立二、三級醫(yī)院承擔(dān)著繁重的診療任務(wù)，醫(yī)護人員工作負荷較重，這也限制了醫(yī)患之間充分溝通的機會。在浙江溫嶺殺醫(yī)案中，醫(yī)患之間的溝通就是有問題的。接診連某的蔡醫(yī)生在接受采訪時說，他當(dāng)時沒有考慮到連某的心理變化，沒有及時開展心理疏導(dǎo)和情感交流。
患者難以理解醫(yī)學(xué)的局限性這樣一個科學(xué)事實
那么，醫(yī)學(xué)的局限性為何也會誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張呢?原因有三個方面：其一，醫(yī)生難以把握好局限性或不確定性的度;其二，在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，患者可能不信任醫(yī)生說的是實情，誤以為醫(yī)生在推脫責(zé)任;其三，由于患者自身科學(xué)素養(yǎng)不高，醫(yī)學(xué)知識有限，難以理解醫(yī)學(xué)還有局限性這樣一個科學(xué)事實。
總體來看，溫嶺殺醫(yī)案就是醫(yī)學(xué)局限性在作祟。連某自覺痛苦難受，主治醫(yī)生蔡大夫回憶：“我反復(fù)檢查覺得沒問題，也不知道問題出在哪里，只能一遍一遍解釋。”但這樣的解釋不能讓連某信服：既然手術(shù)沒問題，為何自己仍然痛苦不堪?正是由于患者無法真正理解和接受醫(yī)學(xué)的局限性這樣一個殘酷的事實，他將怨恨撒到了主治醫(yī)生的頭上，釀成了一場悲劇。
“人員缺、工作量大”也是引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要因素。2013年的調(diào)查顯示，45.3%的三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員稱人員缺、工作量大。一名三甲綜合醫(yī)院的醫(yī)生說：“我也希望我一上午只看10位病人，平心靜氣地和病人好好溝通。但真要這樣做，門診量沒法保證，醫(yī)院和科室的創(chuàng)收任務(wù)就無法完成。”很明顯，醫(yī)護人員缺口大，工作負荷增加，與患者的交流時間受限，影響了醫(yī)患溝通的質(zhì)量。
我們在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部對醫(yī)患沖突誘因的看法也有差異。43.4%的醫(yī)生將醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因歸為醫(yī)學(xué)的局限性，79.7%的護士將醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因歸為醫(yī)患溝通不到位，36.8%的護士認為是多開藥或多檢查導(dǎo)致患者不滿。同樣，5年間，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系緊張誘因的認知也發(fā)生了一定的變化。72.0%的醫(yī)生認為是與患者溝通不到位，比2008年增加了5個百分點。53.4%的醫(yī)生認為是醫(yī)學(xué)的局限性，而2008年這一比例為63.3%。25.9%的醫(yī)生稱是人為的漏診、誤診或誤治，而2008年為11.9%。16.8%的醫(yī)生稱服務(wù)態(tài)度差，而2008年為11.9%。我們也必須承認，部分醫(yī)生確實存在責(zé)任心不強、收受紅包、拿回扣的情況，因而得不到患者的信任和尊重。
總之，我們的調(diào)查數(shù)據(jù)及分析可以澄清一些有關(guān)醫(yī)患關(guān)系緊張狀況的似是而非的判斷，提出了更多值得深思的問題。為醫(yī)患沖突尋找突破口，一是要防止公立大醫(yī)院盲目擴張，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療集團，消除實施分級診療的重重障礙，緩解看病難、看病貴。二是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)建立健全患者投訴管理系統(tǒng)，加強醫(yī)患溝通，建立醫(yī)患互信機制，健全醫(yī)患溝通機制。三是開展全民健康科普教育，提高科學(xué)人文素養(yǎng)，讓患者理解醫(yī)學(xué)的局限性，讓患者理解醫(yī)學(xué)。(作者系北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社會科學(xué)系教授)
