徐州中醫(yī)院普外科尹斌文、張璞:腹腔鏡膽囊切除術(shù)

 全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)   徐州中醫(yī)院/中醫(yī)頻道:我國(guó)老年人所占人口比例正逐年增高,越來(lái)越多的老年人膽石癥患者接受了LC治療。老年人膽囊炎,膽囊結(jié)石常合并冠心病、高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病。

    徐州中醫(yī)院普外科尹斌文、張璞介紹,正確處理合并癥,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

 1.注意病例選擇:凡具有膽囊切除適應(yīng)證的膽囊良性疾患,為L(zhǎng)C的適應(yīng)證,LC不應(yīng)成為老年人的禁忌癥,但應(yīng)重視老年人伴隨疾病對(duì)LC的影響,充分掌握其適應(yīng)證和禁忌證。

(1)發(fā)病時(shí)間,急性膽囊炎發(fā)病不超過(guò)72小時(shí),或病程雖超過(guò)72小時(shí),但仍在1周以內(nèi),且急性期病情已控制。在炎癥早期膽囊壁水腫較輕,膽囊三角解剖和膽囊管分離均較容易,利于手術(shù)操作。急性膽囊炎病程已超過(guò)1周,又未經(jīng)過(guò)任何正規(guī)治療,膽囊壁水腫明顯,膽囊三角解剖不清,不易手術(shù)。建議在炎癥消退后4-6周后行LC術(shù)較合適。急性發(fā)作期LC宜早不宜遲,3天內(nèi)及時(shí)LC者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率要比3天后者減少一半,其并發(fā)癥和病死率低于急癥開(kāi)腹手術(shù)。(2)重視病史,患者如既往反復(fù)發(fā)作,癥狀明顯,右上腹腹膜刺激征顯著,膽囊明顯腫大,手術(shù)難度大。(3)應(yīng)常規(guī)術(shù)前B超檢查,了解膽囊壁厚度,結(jié)石多少,有無(wú)結(jié)石嵌頓,術(shù)前判斷手術(shù)難易。(4)強(qiáng)調(diào)術(shù)前MRCP的重要性,可了解膽管、胰管走向,有無(wú)解剖變異,排除膽總管占位性病變,利于指導(dǎo)手術(shù)。(5)若老年患者以消化不良、乏力、納差、消瘦、貧血為主要癥狀,而膽囊結(jié)石癥狀輕或無(wú),則應(yīng)警惕是否合并有消化道腫瘤。(6)對(duì)患有嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)或其他難以耐受全麻的疾病者應(yīng)為L(zhǎng)C的禁忌癥。

 2.術(shù)前病人的處理:(1)合并高血壓者  入院后每天監(jiān)測(cè)血壓,血壓120/80mmHg患者繼續(xù)服用以前的藥物,血壓180/110mmHg以上的患者,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,調(diào)整用藥,使術(shù)前血壓穩(wěn)定后即可手術(shù)。(2)合并冠心病者  術(shù)前2~3天停用影響凝血機(jī)制的藥物,如阿司匹林等;有心肌梗塞病史的患者術(shù)前須超聲心動(dòng)圖檢查了解心臟的功能情況,如射血分?jǐn)?shù),各心室及瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況等。(3)合并呼吸系統(tǒng)疾病者  術(shù)前須行肺功能檢查。對(duì)輕、中度阻塞性肺功能障礙者術(shù)前給予抗炎、化痰、止咳等治療,使呼吸道保持通暢。(4)合并糖尿病者  術(shù)前常規(guī)皮下注射普通胰島素,使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖(+)以下,無(wú)酮癥酸中毒時(shí)行LC術(shù),術(shù)后根據(jù)血糖、尿糖情況使用胰島素和降糖類藥物。

 3.術(shù)中處理:①老年人藥物代謝能力差,LC術(shù)中麻醉藥物應(yīng)適當(dāng)減少,避免使用對(duì)肝、腎功能有損害,對(duì)呼吸循環(huán)功能影響較大的藥物。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺功能,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。②置心臟起搏器的患者,術(shù)中禁用電凝、電鉤等器械,以免影響心臟起搏器的功能,需要時(shí)用超聲刀切除膽囊。③老年人腹壁松弛,氣腹壓力應(yīng)控制在1.6kpa以下,建立氣腹應(yīng)緩慢,以減少氣腹對(duì)循環(huán)呼吸的影響。④對(duì)于既往有腹部手術(shù)史,考慮有腹腔粘連者,可采用臍上或臍下小切口開(kāi)放入腹,建立氣腹。⑤術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖異常、粘連解剖困難或可疑膽囊癌者,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

 4.術(shù)后處理:LC結(jié)束后患者送入ICU病房,患者清醒后拔除氣管插管,繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)。合并冠心病患者術(shù)后應(yīng)連續(xù)靜脈滴注硝酸甘油以預(yù)防心絞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的發(fā)生。待病人進(jìn)食后再逐步過(guò)渡到病人術(shù)前治療冠心病的口服藥。呼吸系統(tǒng)疾病合并者術(shù)后常規(guī)霧化吸入化痰治療。

 由于LC創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,對(duì)老年患者打擊和干擾輕,術(shù)后疼痛輕,胃腸功能恢復(fù)早,補(bǔ)液量少,住院時(shí)間短。LC引起的應(yīng)激反應(yīng)輕,較開(kāi)腹手術(shù),LC恢復(fù)快,避免長(zhǎng)期臥床,減少了由此引發(fā)的心、腦、肺、周圍血管等并發(fā)癥。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理,加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,老年人行LC手術(shù)是安全可行的。

 另外,由于膽囊炎癥嚴(yán)重時(shí),膽囊三角呈“冰凍狀”,解剖困難,極易出現(xiàn)難以控制的出血、醫(yī)源性膽管損傷以及心肺并發(fā)癥,老年人一旦出現(xiàn)并發(fā)癥其處理將相當(dāng)棘手,后果不堪設(shè)想。故我們認(rèn)為老年膽囊結(jié)石,尤其合并有膽囊息肉時(shí),即使無(wú)膽囊炎癥狀,也應(yīng)盡早積極行LC術(shù)。

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