尹斌文:腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是手術(shù)治療膽囊結(jié)石的金標準

  全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)院/中醫(yī)頻道:膽囊癌占全部癌腫的0.76%-1.2%,于消化道惡性腫瘤中居第6-7位,發(fā)病率不高,發(fā)病年齡22-82歲,平均年齡56歲,高發(fā)年齡53-57歲,其中50歲以上者占82.3%,女性多見,男女之比為1:2.7。

        膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系

  膽囊炎的病因

  1、膽囊結(jié)石:膽囊癌病人常伴有膽囊結(jié)石,其發(fā)病率國外報道為60%-100%,國內(nèi)為70%-82.6%,3/4的膽囊癌病人有膽囊結(jié)石。因此有理由認為膽囊結(jié)石可能是膽囊癌的病因(認為結(jié)石可引起膽囊粘膜慢性損傷或炎癥,導(dǎo)致粘膜上皮發(fā)育異常,而后者具有癌變傾向)。2、膽囊良性腫瘤

  3、膽總管胰管共同同道異常

  4、致癌因子:甲基膽蒽,某些化學(xué)工業(yè)物質(zhì)

  5、其他:Mirizzi綜合征,傷寒,潰瘍型結(jié)腸炎—增加膽囊癌的危險。

  膽囊癌的轉(zhuǎn)移方式

  (1)血性轉(zhuǎn)移 (2)淋巴轉(zhuǎn)移 (3)腹腔轉(zhuǎn)移

  (4)神經(jīng)轉(zhuǎn)移 (5)膽道腔內(nèi)轉(zhuǎn)移 (6)肝臟轉(zhuǎn)移。

  預(yù)后

  徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 尹斌文表示,膽囊癌的治療效果很差,總的1、5年生存率為11.8%和4.1%。

  膽囊癌發(fā)病率不高,治療效果很差,預(yù)后不良,其與膽囊結(jié)石密切相關(guān),故要重視膽囊結(jié)石的預(yù)防保健。

  膽囊結(jié)石發(fā)病及防治

  1、 膽囊位置、解剖(變異)、生理、功能

  膽囊位置:膽囊借助疏松結(jié)締組織附著于肝臟面的膽囊窩內(nèi),其下面覆以腹膜,其上方為肝,下后方為十二指腸及橫結(jié)腸,左為幽門,右為結(jié)腸右曲,前為腹前壁。膽囊解剖形態(tài)(變異):膽囊分底、體、頸、管四部,頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。

  膽囊生理功能:1濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍,2排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)→收縮,3分泌粘液:20ml/h,保護潤滑膽囊粘膜。

  膽汁的生理作用:1乳化脂肪,2抑制腸道中細菌生長繁殖及毒素的產(chǎn)生,3中和胃酸,4促進腸蠕動等。

  2、膽囊結(jié)石流行病學(xué)

  女性,40歲,肥胖或多次妊娠多見

  4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation

  徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 尹斌文介紹,近年來,膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石,膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

  膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”,或很少癥狀,僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn),故實際發(fā)病率較臨床為高。

  3、膽囊結(jié)石形成原因、類型(誘發(fā)因素)

  膽囊結(jié)石形成原因:

  (1)膽道感染:

  (2)代謝因素:

  膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20~1:30,如膽鹽、卵磷脂減少,或膽固醇增多,當比例低于1:13時,膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。

  膽囊結(jié)石類型:

  (1)膽固醇結(jié)石:

  80%位于膽囊內(nèi),外觀灰黃色,橢圓形,質(zhì)硬,剖面呈放射狀。X線不顯影

  (2)膽色素結(jié)石:

  75%位于膽管,以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色,多為泥沙樣,質(zhì)軟而脆,剖面呈層狀。X線不顯影

  (3)混合性結(jié)石:

  60% 膽囊、40%膽管,由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多,X線顯影(陽性結(jié)石)

  膽囊結(jié)石誘發(fā)因素:

  (1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食

  (2)患膽道寄生蟲病者,如蛔蟲、肝吸蟲病等

  (3)女性激素增高者

  (4)肥胖及體力活動減少者

  (5)膽囊及膽道感染者

  (6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等

  (7)長期服降血脂藥物:如安妥明、煙酸。

  (8)情緒:長期精神緊張、抑郁

  (9)遺傳

  (10)手術(shù):如迷走神經(jīng)切斷術(shù),破壞了膽囊的排空功能;小腸遠端廣泛切除術(shù),引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等

  4、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

  靜止性膽囊結(jié)石:患者終生無癥狀,占膽囊結(jié)石的20%-40%。

  徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 尹斌文表示,膽囊結(jié)石在生成后尚未阻塞膽道時,可無任何臨床癥狀,即“無癥狀膽囊結(jié)石”,或僅有“慢性胃病癥狀”,即:進食后上腹部或右上腹隱痛、飽脹、噯氣、呃逆及消化不良,常誤診為胃病。

  一旦結(jié)石造成膽道的梗阻,就會引起急性或慢性并發(fā)癥,促使病人就診。

  急性并發(fā)癥有:膽絞痛、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎。

  膽絞痛:

  (1)癥狀:上腹部或右上腹部陣發(fā)性絞痛,向肩背部放射,伴惡心嘔吐。

  (2)原因:結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹或膽囊頸,引起膽囊強烈收縮。

  (3)特點:飽餐、進油膩飲食或睡眠時多見。

  慢性并發(fā)癥有:

  (1)梗阻性黃疸(膽總管梗阻但無感染)

  (2)膽囊積水,即白膽汁

  5、膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎

  膽囊炎與膽石癥常合并存在 ,90%以上膽囊炎屬結(jié)石性的

  膽囊炎病因:

  (1)梗阻因素

  (2)感染因素:主要為大腸桿菌

  (3)化學(xué)性因素:高濃度膽鹽,胰液返流進入膽囊

  (4)其他因素:如膽囊動脈血栓形成,致膽囊缺血壞死、穿孔、創(chuàng)傷、手術(shù)等

  (5)輔助檢查(實驗室及影像學(xué))

  影像學(xué)檢查:超聲檢查為首選檢查,影像學(xué)特點:強回聲光團伴聲影、準確率:能診斷出2mm以上結(jié)石,準確率96%以上。

  口服膽囊造影

  (1)方法:口服碘番酸后隨膽汁排入膽囊,濃縮后使膽囊顯影。

  (2)優(yōu)點:能了解膽囊功能。

  (3)影像表現(xiàn):膽囊結(jié)石、膽囊息肉或腫瘤表現(xiàn)為充盈缺損。

  CT檢查

  (1)優(yōu)點:安全、無損傷、分辨率高。

  (2)缺點:價格昂貴,費用高。

  MRI檢查

  (1)優(yōu)點:安全、無損傷、分辨率高。清楚顯示膽管擴張范圍、程度、膽管梗阻水平。

  (2)缺點:價格昂貴,費用高。

  其他檢查方法:

  (1)腹部平片

  (2)靜脈法膽囊造影

  (3)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)

  (4)纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

  (5)術(shù)中膽道造影

  (6)十二指腸引流術(shù)

  (7)核素檢查

  (8)腹腔鏡檢查

  (9)診斷與鑒別診斷

  對膽囊結(jié)石的診斷有兩個層次的要求:

  一、無膽囊結(jié)石,較容易,B超診斷正確率95%以上。

  二、病人的癥狀與膽囊結(jié)石的關(guān)系,較困難。因膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎(高位者)、急性腹膜炎、膽道蛔蟲病、右腎結(jié)石、黃疸肝炎及冠心病等相混淆,應(yīng)仔細鑒別,方能區(qū)別。慢性梗阻并發(fā)癥中膽囊積水應(yīng)與其他右上腹腫物鑒別。梗阻性黃疸主要與腫瘤引起的膽道梗阻和病毒性肝炎相鑒別。

  關(guān)于就診時“無任何癥狀”的病人有兩種情況:

  一、是例行B超、CT檢查(體檢)或因其他疾病行開腹手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石,但從來沒有過任何癥狀,這種情況稱為“無癥狀膽囊結(jié)石”。臨床上建議60歲以上行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。

  二、是處于兩次梗阻時并發(fā)癥發(fā)作間隙期的病人,就診當時無明顯任何癥狀,但有明確的梗阻性并發(fā)癥發(fā)作的病史,這種情況下不能稱為無癥狀膽囊結(jié)石,而是處于間隙期的有癥狀的膽囊結(jié)石,臨床建議在梗阻并發(fā)癥發(fā)作72小時以內(nèi)行手術(shù)治療,超過72小時應(yīng)先行保守治療,待炎癥消退(三月后)再行手術(shù)治療,故二者的處理方式截然不同。

  關(guān)于所謂的“慢性胃病癥狀”,既可能是病人處于再次梗阻性并發(fā)癥發(fā)作間隙期的癥狀,也可能是病人唯一的癥狀卻從無梗阻性并發(fā)癥發(fā)作的病史,這類癥狀除了膽囊結(jié)石可以引起外,其他如肝、胰、胃腸等諸多器官的疾病也有可能引起這類癥狀

  因此他們不是膽囊結(jié)石的特異性癥狀,決定手術(shù)切除膽囊前,必須認真除外肝、胰、胃腸等可以引起這種癥狀的疾病,謹防漏診、誤診。

         膽囊結(jié)石該如何治療?

  8、治療

  一、非手術(shù)治療:

  1、適應(yīng)癥:

  經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者。

  臨床癥狀不典型者。

  徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 尹斌文認為,發(fā)病超過3天,無緊急手術(shù)指正,且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。

  患者年齡較大,心肺功能較差,不能耐受全麻手術(shù)的患者。

  二、手術(shù)治療:

  2、方法:

  休息、禁食、胃腸減壓、抗炎、護胃、保肝、維持水電酸平衡、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛解痙。

  注意:膽絞痛者宜同時應(yīng)用杜冷丁和阿托品,兩藥合用效果好。由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣,故屬禁忌。

  經(jīng)上述治療,多能緩解,待度過急性期3月后行手術(shù)治療。

  二、手術(shù)治療:

  1、適應(yīng)癥:

  (1)無癥狀性膽囊結(jié)石:膽囊結(jié)石>3cm、合并息肉>1cm、合并其他需手術(shù)疾病、膽囊壁增厚、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊、兒童膽囊結(jié)石、合并糖尿病等

  (2)急性期膽囊出現(xiàn)全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對病史長、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者,如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴膽總管明顯擴張者及膽道感染合并Oddi括約肌狹窄等,在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)治療。

  二、手術(shù)方法:

  1、膽囊切除術(shù)

  開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)癥較廣

  腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng),術(shù)后恢復(fù)快,美觀、出血少等優(yōu)點

  (2)單孔法

  (2)三孔法

  (2)四孔法

  急診手術(shù)宜在發(fā)病72小時以內(nèi)施行

  2、膽囊切開取石術(shù)(保膽術(shù)):不推薦

  腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC術(shù)):

  大量臨床實踐證實,經(jīng)過充分的技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練,LC術(shù)已經(jīng)被證實為膽囊切除手術(shù)方式的金標準。

  腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC術(shù)):

  過程:麻醉、體位、建立氣腹(腹內(nèi)氣壓12-15mmhg)、建立手術(shù)操作通道、腹腔探查、切除膽囊、解除氣腹,縫合。

  9、切除膽囊能誘發(fā)癌變嗎?

  我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出:一個長有結(jié)石的膽囊,往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能,保存一個有病的膽囊就相當于保存一個病灶。實際上膽囊切除前,相當多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸,因此,在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是,人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強的適應(yīng)能力,在膽囊切除后經(jīng)過一段時間的調(diào)節(jié),肝細胞會在餐后人體需要膽汁時,增加膽汁分泌。因此,切除膽囊后不會明顯影響消化功能。

  10、膽囊結(jié)石病人飲食注意事項

  膽囊炎在急性發(fā)作期:

  忌食油炸、煎的食物,忌食蛋類、肉湯及飲酒;進食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食,隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物,如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等。

  慢性膽囊炎:

  平日進食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主,應(yīng)多飲開水和果汁(1500~2000ml),以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質(zhì),每天50g。勿吃動物的腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。

  專家介紹:尹斌文 徐州中醫(yī)院普外科副主任中醫(yī)師 副教授 1993年畢業(yè)于揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2000~2002年就讀揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究生班,曾于江蘇省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科深造。長期從事普外科臨床及教研工作,擅長普外科乳腺、甲狀腺、腹壁疝、肝膽脾胰及胃腸等疾病的診斷及治療,尤其對腹腔鏡膽囊切除、膽道探查及腹腔鏡大腸腫瘤根治等微創(chuàng)手術(shù)有著豐富的臨床經(jīng)驗。

  徐州導(dǎo)醫(yī)熱線:0516-85707122

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