中醫(yī)院內(nèi)分泌科許惠玲談糖尿病患者該如何選藥

   全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)   名醫(yī)訪談：在30年前，我國(guó)的糖尿病患者不足1%，現(xiàn)在已經(jīng)逼近10%了，糖尿病成為人類(lèi)健康的殺手，而且這個(gè)數(shù)據(jù)逐年遞增的趨勢(shì)。如果已經(jīng)得病該怎么選擇藥物呢?今天我們請(qǐng)徐州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任中醫(yī)師許惠玲就糖尿病的治療為我們進(jìn)行細(xì)致的講解。

　市面上的降糖藥五花八門(mén)，那面對(duì)這些都宣稱效果顯著的藥品，作為藥品最終的使用者應(yīng)該注意什么呢?

   許主任主要談到了以下幾方面：1、藥物的分類(lèi)，2、藥物的適應(yīng)癥，3、藥物的服用時(shí)間，4、藥物的調(diào)整。許主任選擇了五類(lèi)降糖藥為我們?cè)敿?xì)介紹。首先藥品的分類(lèi)有以下種。一、促胰島素分泌劑類(lèi)。二、島素增敏劑類(lèi)藥物。三、萄糖苷酶抑制劑類(lèi)藥物。許主任介紹了幾種口服降糖藥的適應(yīng)癥：用于治療2型糖尿病適應(yīng)者包括經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者;如果2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療。許主任告訴我們，對(duì)于口服降糖藥服用時(shí)間的選擇要根據(jù)藥品的情況而定。許主任舉例說(shuō)，像磺脲類(lèi)的降糖藥在餐前服用，服藥后半小時(shí)之內(nèi)進(jìn)食。雙胍類(lèi)的降糖藥在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類(lèi) (胰島素增敏劑)類(lèi)的降糖藥宜空腹或餐后服用，每日一次。諾和龍類(lèi)的降糖藥需在進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐不服藥。而葡萄糖苷酶抑制劑類(lèi)藥物與第一口飯同服。

   許主任介紹了口服降糖類(lèi)藥物調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng);是否按時(shí)服藥;根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化血紅蛋白水平。調(diào)整的時(shí)間：根據(jù)血糖控制情況，短至三五天，長(zhǎng)至一兩個(gè)月。許主任特別提到，常用的苯甲酸衍生物類(lèi)降糖藥包括瑞格列奈(諾和龍、弗萊迪)和那格列奈(唐力)。下面我們聽(tīng)許主任作詳細(xì)解說(shuō)。

　　一、諾和龍。

　許主任說(shuō)，服用諾和龍三個(gè)月以后，諾和龍®– 降低餐后血糖5.7mmol/L;諾和龍®– 降低空腹血糖4.1mmol/L；諾和龍®– 降低 HbA1c 1.8%。對(duì)于藥品的安全性肯定是作為藥品的使用者們最關(guān)心的問(wèn)題。那諾和龍®的安全性怎么樣呢?許主任說(shuō)，輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用，歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)去除了諾和龍® “腎功能不全”的藥物禁忌癥，使諾和龍®成為“腎功能不全”的2型糖尿病患者的首選用藥；與其他磺脲類(lèi)藥物相比，很少發(fā)生嚴(yán)重低血糖；不影響心肌細(xì)胞，對(duì)心血管無(wú)負(fù)面作用;胃腸道反應(yīng)罕見(jiàn)；不會(huì)加速細(xì)胞功能衰竭。

　　二、磺脲類(lèi)

　磺脲類(lèi)藥物作用機(jī)制：磺脲類(lèi)藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，抑制了細(xì)胞膜上ATP敏感的K+通道，B細(xì)胞內(nèi)K+濃度生高，細(xì)胞膜去極化，開(kāi)放了細(xì)胞膜上電壓依賴的Ca2+通道，細(xì)胞外的Ca2+順利進(jìn)入B細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，促使胰島素分泌。此外，磺脲類(lèi)藥物尚可通過(guò)活化蛋白激酶C，增強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的肌肉組織攝取葡萄糖，從而改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性。

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     磺脲類(lèi)的藥物特點(diǎn)：屬于磺脲類(lèi)的藥品按每片劑量從小到大包括優(yōu)降糖、美吡達(dá)、克糖利、達(dá)美康、糖適平、甲磺丁脲等等。其中優(yōu)降糖作用最強(qiáng)，美吡達(dá)作用快而短，達(dá)美康和克糖利作用時(shí)間較長(zhǎng)，糖適平可用于糖尿病腎病病人，甲磺丁脲價(jià)格便宜，各有特色?；请孱?lèi)藥物治療適用于2型糖尿病患者;胰腺β細(xì)胞有一定的儲(chǔ)備功能，無(wú)高胰島素血癥；能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的。肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受；不宜應(yīng)用磺脲類(lèi)藥物的患者：1型糖尿病患者；妊娠或哺乳期婦女;需要接受大手術(shù)的糖尿病患者；處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者；以往服用磺脲類(lèi)藥物出現(xiàn)問(wèn)題的患者等。

     胃腸道反應(yīng)小、肝腎功能不全的病人慎用磺脲類(lèi)藥物，口服后經(jīng)肝臟代謝，格列喹酮經(jīng)膽、消化道排出，其余均經(jīng)腎臟排除體外，肝腎功能不全的病人慎用；少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑，白細(xì)胞減少，血小板減少，溶血性貧血，再障等；水腫：考慮與胰島素增多引起水鈉潴留有關(guān)。

　有的病友會(huì)遇到磺脲類(lèi)藥物失效問(wèn)題。許惠玲主任說(shuō)磺脲類(lèi)藥物失效主要有四個(gè)原因。1、原發(fā)性失效：過(guò)去從沒(méi)用過(guò)該類(lèi)藥物，應(yīng)用足量的磺脲類(lèi)藥物一個(gè)月后，未見(jiàn)明顯的降糖效應(yīng)，即為磺脲類(lèi)藥物原發(fā)性失效。發(fā)生率為5%。這種患者應(yīng)該用胰島素治療。2、繼發(fā)性失效：用藥初期能有效控制血糖，但長(zhǎng)期服用后療效逐漸下降，血糖不能控制，甚至無(wú)效。其發(fā)生的原因與胰島B細(xì)胞功能下降和外周組織的胰島素抵抗性密切相關(guān)。