市中醫(yī)院骨科專家沈金虎談股骨頭無菌性壞死

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州名醫(yī)訪談：骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼而(可能)導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷(疼痛)和功能障礙的疾病。這種疾病致殘率高、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，使患者喪失勞動(dòng)能力，給社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。下面請(qǐng)徐州中醫(yī)院骨科專家沈金虎給我們做詳盡的解答，一起看看。

　　據(jù)沈金虎主任介紹，股骨頭無菌性壞死又稱股骨頭壞死、股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死等。好發(fā)于20-50的中青年，早起診斷和治療非常困難，是世界骨科領(lǐng)域三大難題之一，在臨床中比較常見，現(xiàn)在發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。

　　沈金虎主任告訴我們，股骨頭壞死一般可分為創(chuàng)傷性(股骨頸骨折多發(fā))、非創(chuàng)傷性(激素和酒精引起)和特發(fā)性(原因不明)。它的發(fā)展過程從正常→缺血→塌陷→骨性關(guān)節(jié)炎。其中缺血與塌陷是治療的難點(diǎn)和關(guān)鍵。導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)(750萬)的主要原因有髖部創(chuàng)傷患者增加、 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用和酗酒人數(shù)不斷上升。

　　沈主任說，創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制比較明確，既支配股骨頭的血管遭到破壞。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，一般包括血管內(nèi)凝血學(xué)說、脂肪代謝紊亂學(xué)說、遺傳易感性和多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血—發(fā)生壞死。

　　談到股骨頭壞死病因病理分期，沈主任介紹道，骨壞死的發(fā)生，演變和結(jié)局，有其規(guī)律性病理過程，即壞死發(fā)生→死骨被吸收→新骨形成。Ⅰ期(前放射線期) 特征是骨與骨髓壞死，無修復(fù)證據(jù)。此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重。查體：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加重。X線顯示：可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期(壞死形成，頭變扁前期)壞死區(qū)周邊的修復(fù)過程明顯臨床癥狀明顯，且較I期加重。X光片顯示：股骨 頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ期(塌陷期) 主要特征是關(guān)節(jié)面節(jié)段性塌陷臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X光片顯示：股骨頭輕度變扁，有新月征(終板下線形骨折相當(dāng)于X線上透明區(qū)，稱之為“新月征”。)，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期) 進(jìn)展為繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限。X光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位。

　　沈金虎主任指出，對(duì)于股骨頭壞死的診斷主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長(zhǎng)期酗酒等;癥狀與體征：疼痛、性質(zhì)、部位有其特點(diǎn)，跛行的早期、后期以及單側(cè)、雙側(cè)各有不同。具體體征有：局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，4字試驗(yàn)陽性，A11is征陽性。外展、外旋或內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時(shí)軸沖痛陽性。診斷方法是：1、閃爍攝影 ;2、影像學(xué)診斷 ;3、其他方法 骨內(nèi)靜脈造影法;動(dòng)脈造影法;核素示蹤法等。 注：股骨頭塌陷X線的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)釘痕出現(xiàn);(2)股骨頭高度遞減;(3)硬化。鑒別診斷：1、股骨頭壞死誤診為椎間盤突出癥、風(fēng)濕病、腫瘤、膝關(guān)節(jié)疾病2、股骨頭壞死 1.中青年好發(fā)，病情發(fā)展較快，可能出現(xiàn)塌陷、2.塌陷發(fā)生前，關(guān)節(jié)間隙正常、3.致殘率高。3、骨性關(guān)節(jié)炎1.老年好發(fā)，病情發(fā)展緩慢，極少塌陷 2.早起可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、3.無嚴(yán)重傷殘。沈主任表示，除上述診斷方法外，還有一些輔助診斷方法，這里也向大家作簡(jiǎn)單介紹。輔助診斷方法包括：X線診斷、核磁共振(MRI)診斷、同位素骨掃描(ECT)診斷、CT診斷、骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造影、髓芯活檢。

　　沈金虎主任最后介紹說股骨頭壞死的治療方法有兩種，手術(shù)治療和非手術(shù)治療。

　　1、非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證。主要證型:筋脈瘀滯;兼證:肝腎不足、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濕內(nèi)阻。藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物。

　　2、手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐;經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù);改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐;全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎。