全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)頻道：兒童糖尿病以1型糖尿病為主，其發(fā)病率占全部糖尿病的4-5%，但由于我國(guó)人口基數(shù)較大，因此兒童1型糖尿病絕對(duì)數(shù)量不容小視。最新流行病學(xué)調(diào)查表明，5-6歲以下兒童糖尿病發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，鑒于我國(guó)多數(shù)家庭是獨(dú)生子女的狀況，一旦孩子發(fā)病，不僅對(duì)患者本人，更是對(duì)一個(gè)家庭帶來(lái)巨大打擊和痛苦。兒童糖尿病由于其年齡特點(diǎn)，以及其獨(dú)特發(fā)病機(jī)制，使其在治療、管理、教育、心理等各個(gè)方面都有異于成人糖尿病患者，因此，兒童糖尿病在以上各方面尤其應(yīng)得到更多關(guān)注。日前有幸參加WDF(世界糖尿病基金會(huì))中國(guó)兒童糖尿病管理項(xiàng)目組織的一個(gè)學(xué)術(shù)研討會(huì)，與會(huì)專家對(duì)兒童糖尿病在治療、管理、教育、營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)測(cè)等各方面都提出了新的要求，簡(jiǎn)要總結(jié)如下：
1、 治療篇
兒童糖尿病主要指14歲以下兒童所患糖尿病者，這部分患者98%是1型糖尿病，僅有2%是2型糖尿病。其發(fā)病機(jī)制多數(shù)與基因有關(guān)，當(dāng)然也與環(huán)境因素有一定關(guān)系。病理特點(diǎn)是患兒胰腺內(nèi)胰島細(xì)胞逐漸凋亡衰竭，幾乎沒(méi)有胰島素分泌，導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖無(wú)法代謝吸收，從而出現(xiàn)持續(xù)高血糖狀態(tài)，并引起其它一系列代謝紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)酮癥酸中毒。因此，這部分患兒治療的關(guān)鍵是胰島素。在1921年胰島素發(fā)現(xiàn)之前，患1型糖尿病的患兒幾乎和得了絕癥沒(méi)有什么區(qū)別，等待他(她)們的只有死亡。因此，胰島素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最偉大的成就，胰島素應(yīng)用于臨床，挽救了千千萬(wàn)萬(wàn)的1型糖尿病患兒，使他們能像正常人一樣生活到晚年，胰島素的發(fā)現(xiàn)者因此獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，以表彰他偉大的成就。
盡管有了胰島素可以使糖尿病患兒免于死亡威脅，但他們的代價(jià)是必須終生使用胰島素治療。如果胰島素使用不當(dāng)或者不合理，血糖不能平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，他們還會(huì)面臨各種急慢性并發(fā)癥的威脅，比如持續(xù)高血糖會(huì)引起眼睛視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致失明、腎臟損害導(dǎo)致尿毒癥、神經(jīng)病變引起足部壞疽而截肢等，還有反復(fù)急性酮癥酸中毒需要住院搶救。而過(guò)量的使用胰島素又會(huì)使患兒反復(fù)出現(xiàn)低血糖，從而對(duì)生理和心理甚至大腦造成傷害。
因此兒童糖尿病患者對(duì)胰島素治療的要求是：更靈活、安全、有效。在基于以上原則制定胰島素治療方案時(shí)，還要了解兒童以下特點(diǎn)：⑴不可預(yù)知行為，⑵不可預(yù)知飲食習(xí)慣，⑶低血糖感知差，⑷更高的胰島素敏感性，⑸更長(zhǎng)的夜間睡眠時(shí)間等等，根據(jù)以上原則和特點(diǎn)，兒童糖尿病患者胰島素治療方案一定是以基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素注射為主，既每日三餐前注射速效胰島素，再加上每日睡前注射一次長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素，千萬(wàn)不可圖省事或怕麻煩而減少注射次數(shù)。因?yàn)閮和?型糖尿病患者對(duì)胰島素治療要求遠(yuǎn)比成人要嚴(yán)格得多。對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，少注射一個(gè)單位胰島素血糖就可能高十幾或二十幾，而多注射一個(gè)單位胰島素又可能出現(xiàn)低血糖。對(duì)胰島素藥物的選擇建議最好使用超短效胰島素類似物，這類胰島素起效快、作用強(qiáng)、代謝時(shí)間短，使用靈活方便，餐前、餐中、餐后均可注射。如果有較好經(jīng)濟(jì)條件，更合理高效的治療方案是選擇胰島素泵治療。胰島素泵又稱“人工胰腺”，可以模擬人體生理性胰島素分泌，在兒童糖尿病治療中具有非常好的優(yōu)勢(shì)，既可有效控制血糖，同時(shí)降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2、 教育管理篇
兒童糖尿病患者接受自我管理教育可帶來(lái)諸多獲益，如有效控制血糖、延緩并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。但常規(guī)的長(zhǎng)期自我管理經(jīng)常由于多種原因?qū)е率。饕褪且驗(yàn)闀r(shí)間受限，以課程為主導(dǎo)的形式不能滿足患者個(gè)體化需求，因此兒童糖尿病教育管理需要新模式。
目前研究顯示，兒童糖尿病教育管理的一些新模式更具有優(yōu)勢(shì)，其中的心理—行為干預(yù)措施，如應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練(CST)以兒童患者為主導(dǎo)，提高了參與度，讓兒童參與討論相關(guān)應(yīng)對(duì)技巧等等，可更好的改善血糖，提高自我管理的能力，減少對(duì)低血糖擔(dān)心，改善生活質(zhì)量。此外，還有遠(yuǎn)程醫(yī)療及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)措施如互聯(lián)網(wǎng)心理教育項(xiàng)目、自動(dòng)糖尿病管理系統(tǒng)(ADS)，同齡人為主導(dǎo)的自我管理培訓(xùn)(PLSM)等也均在不同程度上有助于改善1型糖尿病患者的治療。
3、 營(yíng)養(yǎng)篇
營(yíng)養(yǎng)治療是兒童糖尿病控制血糖的措施之一，但對(duì)于吃什么、怎么吃、吃多少等問(wèn)題仍存有疑惑，同時(shí)“吃”也給血糖控制帶來(lái)挑戰(zhàn)。
營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)營(yíng)養(yǎng)均衡，保證兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需要，讓血糖達(dá)到接近正常值，對(duì)此糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南制定了相關(guān)原則。
但目前常用的營(yíng)養(yǎng)治療方法如食物交換份法等存在不足，未考慮碳水化合物的數(shù)量。而碳水化合物計(jì)數(shù)法則可計(jì)算每餐的碳水化合物，通過(guò)計(jì)算碳水化合物攝入量來(lái)確定胰島素注射量，可更有效地控制血糖，增加飲食靈活性，減少低血糖和胰島素用量。
4、 監(jiān)測(cè)篇
自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)在改善糖尿病的血糖控制中具有重要作用，是教育/治療計(jì)劃的組成部分，研究表明加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)可改善血糖。因此，我國(guó)及ADA、ACCE、IDF等權(quán)威糖尿病指南均指出糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行合理的血糖監(jiān)測(cè)。
但目前我國(guó)的SMBG現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的患者比例遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家。為了更好的控制血糖，中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南進(jìn)一步規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)頻率及個(gè)點(diǎn)血糖適用范圍進(jìn)行了推薦。
臨床實(shí)踐中，SMBG不應(yīng)是單純的血糖監(jiān)測(cè)，而應(yīng)結(jié)合教育和培訓(xùn)，以充分發(fā)揮SMBG在血糖控制方面的積極作用。
