全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州腫瘤頻道：我國腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的態(tài)勢，尤其是肺癌的發(fā)病率，而肺癌是從肺的小結(jié)節(jié)開始的。從肉眼看不見到生長到幾微米的小結(jié)節(jié)，再到血供以后逐漸增大，形成大的腫塊。
體檢發(fā)現(xiàn)了個(gè)肺部小結(jié)節(jié)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同聲音的方案。有的是隨訪，有的立即手術(shù)，有的可以手術(shù)也可以觀察……甚至隨訪時(shí)間也不一樣有的說3個(gè)月復(fù)查，有的說半年復(fù)查。
究竟該怎么辦呢?我們看看徐州市腫瘤醫(yī)院胸外科侯予龍博士怎么講。
那么哪些肺部結(jié)節(jié)需要隨訪?
一項(xiàng)針對肺癌高風(fēng)險(xiǎn)且無癥狀人群的篩查發(fā)現(xiàn)(北美、歐洲及東亞地區(qū))，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率分別為23%、29%、35.5%，診斷為肺癌的肺結(jié)節(jié)分別為1.7%、1.2%、0.54%。這些數(shù)據(jù)表明，肺結(jié)節(jié)常見，但在肺結(jié)節(jié)中能確診為肺癌的比例很低。
體檢或篩查的肺結(jié)節(jié)約80%是良性的，而在這惡性的20%中，有三個(gè)可能：一是確實(shí)會(huì)逐漸長大;二是終生穩(wěn)定沒有變化;三是減小或完全消失。
徐州市腫瘤醫(yī)院胸外科侯予龍博士團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是對初次發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，首先評估結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)，是低危結(jié)節(jié)還是高危結(jié)節(jié)?對不同風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)采取相應(yīng)的觀察或治療措施。
一般來講肺部結(jié)節(jié)在沒有明顯惡性影像征象，實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)大小在0.8cm以下;純磨玻璃結(jié)節(jié)小于10mm，可以通過定期隨訪觀察結(jié)節(jié)變化。
純或混合GGN>10mm觀察3個(gè)月再考慮手術(shù);純或混合GGN6-10mm，觀察3-6個(gè)月再考慮手術(shù);4-6mm肺結(jié)節(jié)隨訪時(shí)間沒有明確的說法，只能建議：大概6個(gè)月一次，若連續(xù)2-3年沒有變化，可以每年復(fù)查一次。1-4mm肺結(jié)節(jié)，被稱作肺微小結(jié)節(jié)或粟粒狀結(jié)節(jié)，只要1年復(fù)查一次即可。
哪些結(jié)節(jié)非常安全?
粟粒狀結(jié)節(jié)(≤3mm)且排除結(jié)核和轉(zhuǎn)移瘤。
隨訪有危險(xiǎn)嗎?會(huì)不會(huì)延誤治療?
為什么要復(fù)查?都懷疑很可能是肺癌了，為什么不早點(diǎn)手術(shù)?耽誤治療了怎么辦?
體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)很多，良性遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于惡性!就算是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，大多數(shù)也是惰性病灶，可以幾十年不變化，如果過早手術(shù)，可能過早給貼上癌癥患者的“標(biāo)簽”，無論從社會(huì)還說自身的認(rèn)識(shí)都會(huì)有所改變，甚至?xí)绊懮钯|(zhì)量，隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，也許以后會(huì)有更理想的，甚至無創(chuàng)傷的治療方法出現(xiàn)。
因此，沒有必要過度醫(yī)療，花錢、傷肺、甚至冒著發(fā)生一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)過早接受手術(shù)治療。
所以對于比較小的磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次發(fā)現(xiàn)時(shí)通常選擇先觀察。一般首次復(fù)查建議間隔3個(gè)月，避免漏掉少數(shù)生長快速的結(jié)節(jié)，無變化的話，以后延長復(fù)查間隔。
于是很多人就擔(dān)憂另一個(gè)問題：萬一這個(gè)結(jié)節(jié)是肺癌，隨訪觀察會(huì)不會(huì)耽誤治療?癌細(xì)胞會(huì)不會(huì)在觀察期擴(kuò)散，從而失去手術(shù)機(jī)會(huì)呢?畢竟地球上沒有后悔藥，有也是假藥!
隨訪會(huì)有什么結(jié)果?
1.隨訪期間，結(jié)節(jié)消失
這種情況不少見，多為炎癥性結(jié)節(jié)，可以通過霧化吸入，抗炎治療、增強(qiáng)免疫力等方法促進(jìn)吸收，甚至有些結(jié)節(jié)不采取任何措施也能消散。
有些良性結(jié)節(jié)短期會(huì)吸收消散，那么首次查出的小的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，可以觀察，不要急著手術(shù)。
2.長期隨訪，結(jié)節(jié)穩(wěn)定，沒變化
這種情況是最常見的，也可以不手術(shù)，定期復(fù)查就好：肺部磨玻璃肺結(jié)節(jié)定期復(fù)查，只要沒有體積增大和(或)密度增加，就可以繼續(xù)安心觀察。有的能夠長期穩(wěn)定，終生沒有變化。長期穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)，需要長期隨訪，很多人會(huì)出現(xiàn)焦慮心理，需要心態(tài)調(diào)整甚至心理疏導(dǎo)。
3.結(jié)節(jié)復(fù)查出現(xiàn)變化，該治療了
隨訪期間，某些肺部磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)展，表現(xiàn)為密度增加和/或體積增大(混合磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分增加，也提示進(jìn)展)，就需要請胸外科醫(yī)生把它徹底切除，防患于未然。
4.不可大意
未嚴(yán)格隨訪或麻痹大意，少部分肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)展為中期或晚期肺癌。
病例
這是一位50多歲婦女，咳嗽半個(gè)月，CT發(fā)現(xiàn)右上肺4.0cm大腫塊(右圖是2020年10月)，術(shù)后病理是浸潤性肺腺癌，低分化，淋巴結(jié)有兩枚轉(zhuǎn)移，腫瘤分期較晚了。
實(shí)際上，該患者2018年5月份曾經(jīng)做過一次肺部CT，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)右上肺一個(gè)混合磨玻璃結(jié)節(jié)(左圖)，8.0mm左右，建議手術(shù)，至少短期內(nèi)復(fù)查。遺憾的是因?yàn)槟承┰?，兩年多沒有到醫(yī)院復(fù)查。據(jù)報(bào)道還有一些患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，心更大，6、7年沒有去醫(yī)院復(fù)查，肺結(jié)節(jié)利用這段沒有監(jiān)管的時(shí)間偷偷長大，最終錯(cuò)過了手術(shù)機(jī)會(huì)。
如果查出肺結(jié)節(jié)，不遵從醫(yī)生指導(dǎo)定期復(fù)查，或掉以輕心，或故意逃避現(xiàn)實(shí)，或相信偏方，都有可能延誤治療，造成不可逆轉(zhuǎn)的損失。
醫(yī)生如何確定隨訪時(shí)間和手術(shù)是時(shí)機(jī)的呢?
主要參考標(biāo)準(zhǔn)是國內(nèi)外最新肺結(jié)節(jié)診斷及治療的專家共識(shí)和相關(guān)指南;結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)胸部CT圖像，綜合判斷提出自己的看法。主要依據(jù)結(jié)節(jié)種類、大小及影像學(xué)特征方面，進(jìn)行判斷!由于沒有絕對和唯一的標(biāo)準(zhǔn)，所以會(huì)出現(xiàn)不同的醫(yī)生給出不同的建議。
建議病人手術(shù)和建議病人不手術(shù)之間(定期觀察隨訪)存在矛盾與平衡。有的時(shí)候建議病人不手術(shù)(隨訪觀察)比建議病人手術(shù)治療還要困難，但侯予龍博士認(rèn)為建議病人不手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)該是更負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，或者說是對肺部小結(jié)節(jié)有更深入研究的醫(yī)生。
哪些需要手術(shù)治療?
當(dāng)結(jié)節(jié)6-8mm被高度懷疑為惡性時(shí)，且經(jīng)觀察隨訪一次仍然存在的;≥10mm的結(jié)節(jié)且不能排除惡性時(shí);>30mm，只要不能確認(rèn)是良性，均可以考慮手術(shù)。觀察期間一旦出現(xiàn)形態(tài)變化，如邊緣毛刺分葉、內(nèi)部密度不均、存在胸膜牽拉、進(jìn)行性增大、血管穿行，則需重視!必要時(shí)外科手術(shù)切除。目前胸腔鏡下手術(shù)治療仍然是肺結(jié)節(jié)的首選和唯一能根治的手段，萬一肺功能差到不能承受手術(shù)，采取精準(zhǔn)放療或靶向、免疫治療也是不錯(cuò)的方案。
最后，侯予龍博士胸外科團(tuán)隊(duì)提醒：
1.肺結(jié)節(jié)的隨訪復(fù)查盡量去同一家醫(yī)院，找同一個(gè)醫(yī)生，使用同一臺(tái)CT機(jī)器，方便醫(yī)生對比，減少人為誤差;2.強(qiáng)調(diào)通過動(dòng)態(tài)CT視頻圖像對比，不建議通過CT膠片對比變化;3.對于存在肺結(jié)節(jié)的人群，不推薦低劑量CT復(fù)查，因?yàn)榈蛣┝繏呙杞档土藞D像清晰度，不利于細(xì)節(jié)觀察。認(rèn)真細(xì)致的觀察肺結(jié)節(jié)圖像的細(xì)節(jié)變化非常重要，是保證安全隨訪，不延誤治療的前提。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
