徐州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：徐州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則。

　　第一條為切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》、《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條公民、法人或其他社會(huì)組織(以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，非定點(diǎn)單位及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本實(shí)施細(xì)則。

　　鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

　　舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本實(shí)施細(xì)則。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及基本照護(hù)保險(xiǎn)、1-6級(jí)殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌等專項(xiàng)基金。

　　第三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙保行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，成立由醫(yī)保牽頭、財(cái)政、紀(jì)檢等部門(mén)參加的打擊欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦公室，具體負(fù)責(zé)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件、獎(jiǎng)勵(lì)工作程序、資金落實(shí)、獎(jiǎng)勵(lì)案例評(píng)估審批等工作。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦獎(jiǎng)勵(lì)資金預(yù)算、舉報(bào)調(diào)查處理、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)審定、獎(jiǎng)勵(lì)決定告知和獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放等工作。

　　上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)政府預(yù)算，?？顚Ｓ谩?/p>

　　醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門(mén)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金的審批、發(fā)放、領(lǐng)取等管理制度。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家財(cái)經(jīng)法規(guī)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督和檢查。

　　第五條舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　(一)舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失;

　　(二)舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握;

　　(三)舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第六條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施應(yīng)該遵循以下原則：

　　(一)兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)第一時(shí)間舉報(bào)人。

　　(二)聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

　　(三)對(duì)同一舉報(bào)人的同一舉報(bào)事項(xiàng)，不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)同一舉報(bào)人提起的兩個(gè)或者兩個(gè)以上有包含關(guān)系的舉報(bào)事項(xiàng)，相同內(nèi)容部分不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　(四)最終認(rèn)定的欺詐騙保事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予以獎(jiǎng)勵(lì);最終認(rèn)定的欺詐騙保事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額;除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定其他欺詐騙保事實(shí)的，其他欺詐騙保事實(shí)部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。

　　(五)被舉報(bào)的欺詐騙保事實(shí)行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)且追究刑事責(zé)任后，應(yīng)對(duì)查證部分給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第七條本實(shí)施細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

　　(一)涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的;

　　3. 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

　　4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;

　　5. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

　　6. 掛名住院的;

　　7. 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　8. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(二)涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　3. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

　　4. 為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

　　5. 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

　　1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

　　3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的;

　　4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

　　1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

　　2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的;

　　3. 涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(五)涉及非定點(diǎn)單位工作人員的欺詐騙保行為

　　1.收取參保人員醫(yī)療保障憑證到定點(diǎn)單位刷卡結(jié)付相關(guān)費(fèi)用的;

　　2.私自聯(lián)網(wǎng)并申報(bào)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療保障費(fèi)用的;

　　3.冒充定點(diǎn)單位為參保人員提供醫(yī)療保障刷卡服務(wù)的;

　　4.涉及非定點(diǎn)單位工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　第八條舉報(bào)人可通過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)通的舉報(bào)電話以及任何一種有效舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可以同時(shí)通過(guò)多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

　　舉報(bào)人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)或者國(guó)家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。

　　第九條舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門(mén)事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十條醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。

　　對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。

　　第十一條對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

　　徐州市醫(yī)療保障局

　　徐州市財(cái)政局

　　2019年3月 26 日

　　舉報(bào)方式：

　　1、微信舉報(bào)：掃碼關(guān)注“徐州醫(yī)療保險(xiǎn)”→點(diǎn)開(kāi)“醫(yī)保互動(dòng)”→打擊騙保;

　　2、電話舉報(bào)：撥打徐州市或各縣(市)、區(qū)欺詐騙保舉報(bào)投訴電話。

　　3、寫(xiě)信舉報(bào)：將舉報(bào)信及相關(guān)書(shū)面材料郵寄到徐州市醫(yī)療保障局或徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心。

　　徐州市打擊欺詐騙保投訴舉報(bào)電話

　　序號(hào) 統(tǒng)籌地區(qū) 舉報(bào)電話

　　1 徐州市 0516-85805839

　　2 賈汪區(qū) 0516-87616155

　　3 銅山區(qū) 0516-83406655