一、 垂直距骨和斜形距骨的診斷
垂直距骨 ，又稱為先天性“搖椅”扁平足 , 也有稱先天性凸足外翻,其病因?qū)W研究至今沒有明確,但常與各種先天性畸形和各種神經(jīng)肌肉性疾患有關(guān)聯(lián)。 Ogata 和 Schoenecker 將其分為三大類(特發(fā)性、遺傳性/綜合征型、神經(jīng)肌肉型);Hamanshi 將其分為五型(神經(jīng)管缺陷、神經(jīng)肌肉性紊亂、畸形綜合征、染色體畸變、特發(fā)性 ) 。垂直距骨的發(fā)病率極低 , 估計僅為 1/10000—1/20000, 男女比例約 1 ： 1 。
垂直距骨 的診斷方法 典型的垂直距骨出生時畸形表現(xiàn)為患足足弓塌陷、足底呈搖椅狀、足中部向內(nèi)側(cè)凸出、足外翻。 X 線片則顯示距骨呈垂直位 , 跟骨處在馬蹄位。 3 歲以前，一般以側(cè)位片上的跟距軸間夾角作為參考指標(biāo) (Vanderwilde 等的正常值為 25 °～ 55 ° ), 以 Hamanishi 于 1984 年闡述的 TAMBA--即距骨軸-第一跖骨基底部夾角 ( 正常值 3.3 °± 6.4 ° ), 和 CAMBA--即跟骨軸-第一跖骨基底部夾角 ( 正常值 -9 °± 4.5 ° ) 作為主要的診斷依據(jù)和評判標(biāo)準。
右側(cè)垂直距骨術(shù)前 術(shù)后 X片
斜形距骨 從病因?qū)W角度與垂直距骨相似 , 二者具有共同的遺傳繼承性。 Harris 提出將斜形距骨作為一種病癥診斷是必要的 , 因為它所產(chǎn)生的外觀畸形狀態(tài)界于嚴重而柔軟的體位性平足與垂直距骨之間。與具有完全正常 X 線之表現(xiàn)的嬰幼兒體位性平足不難鑒別 , 而與垂直距骨的最大區(qū)別是它的距舟關(guān)節(jié)實為可復(fù)性“半脫位”, 即被動跖屈前足距舟關(guān)節(jié)即可復(fù)位。 Hamanishi 提供的 TAMBA 和 CAMBA 的測量方法 20 年來已被許多學(xué)者所接受 , 根據(jù)他的測量界定斜形距骨與垂直距骨間的交叉點是 TAMBA<60 ° ,CAMBA<20 °。 在最大跖屈側(cè)位片中距舟關(guān)節(jié)能復(fù)位的為斜形距骨癥,仍然脫位的為垂直距骨癥,最大跖屈側(cè)位中的TAMBA是鑒別二者最明顯的指標(biāo)。
二、治療與預(yù)后
一般而言，小于3歲兒童的斜形距骨 , 給予連續(xù)的前足跖屈馬蹄位石膏矯形能使大多數(shù)患兒得以痊愈 , 如果治療過程中有跟腱攣縮 , 需要行跟腱延長術(shù)。治療痊愈的標(biāo)準應(yīng)為足非應(yīng)力側(cè)位片 ( 甚至是足應(yīng)力側(cè)位片 ) 上的 TAMBA<10 °。當(dāng)石膏矯形 3 個月后距舟關(guān)節(jié)仍然處于脫位狀態(tài) ,TAMBA>50 ° , 則改用手術(shù)復(fù)位。但是對于 3 歲以上兒童的斜形距骨，矯形石膏治療往往不甚穩(wěn)定 , 因為距舟關(guān)節(jié)長期“半脫位”后舟狀骨楔形變、距骨頭形變尖所致 , 尤其是經(jīng)過負重的斜形距骨足 , 距舟關(guān)節(jié)及周圍軟組織初步定型于這種不正常的關(guān)系。對這些病例需要考慮手術(shù)治療。
關(guān)于 垂直距骨 的治療，幾乎所有人都認為唯一有效的手段是手術(shù)治療。因為，垂直距骨于宮內(nèi)形成的軟組織攣縮難以用非手術(shù)的矯形方法治愈。但是,早期手法+石膏能有助于松弛垂直距骨的足背外側(cè)攣縮的皮膚、肌腱和關(guān)節(jié)囊 , 為以后的手術(shù)治療作準備。一般而言，對于3歲乃至2歲之前的嬰幼兒以單純Ⅰ期軟組織松解術(shù)完成矯形 ; 對大齡兒童或畸形復(fù)發(fā)或復(fù)位失敗的垂直距骨則采用跟距外關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)以至三關(guān)節(jié)融合術(shù)為宜。
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