與中國許多城市一樣，徐州市區(qū)惡性腫瘤居于居民死因順位的首位，并呈逐年上升趨勢，嚴重威脅居民的健康和生命。
統(tǒng)計顯示，我市市區(qū)居民惡性腫瘤前5位死因分別為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和腸癌，占腫瘤死亡的73.69%。患食管癌，切除手術目前仍然是最佳選項。
患了食管癌，如何正確地選擇手術方式，哪些信號提示應早期注意，如何從飲食習慣和生活方式上注意預防？本期健康話題由市中心醫(yī)院胸外科二病區(qū)主任張輝給大家聊聊。
■分析問題
經(jīng)左胸淋巴結清理不凈 經(jīng)右胸創(chuàng)口多
目前，外科手術治療仍是食管癌最主要的治療方法，對于食管癌患者，只要病變存在切除的可能，同時患者的全身情況尤其是心肺功能能耐受手術，均應爭取手術治療。
食管癌手術
要清除相關淋巴結
張輝表示，食管癌的切除手術，目前以經(jīng)胸部入路進行食管切除+淋巴結清除作為食管癌最主要的手術方式。
“需要說明的是，這里的切除手術，既可以經(jīng)左胸，也可以經(jīng)右胸，但這兩種手術方式的治療效果還是有區(qū)別的。”
那么，食管癌手術經(jīng)左胸還是經(jīng)右側做更好呢？
張輝介紹說，衡量食管癌切除手術是否成功，一個很重要的標準就是是否最大限度地切除了腫瘤，清除了相關淋巴結，同時又最大限度地減少了因手術造成的損傷。
據(jù)介紹，通常的食管癌切除手術采用的是經(jīng)左胸進入，首先切除掉食管腫瘤。根據(jù)腫瘤學原則，切除食管腫瘤時，切除的長度除了腫瘤本身以外，還要包括食管腫瘤上下各5厘米的部分。同時，清除腫瘤周圍的脂肪，纖維組織及淋巴結，上縱隔，食管氣管旁和隆突周圍，腹內胃小彎，胃左動脈及腹主動脈周圍等處的淋巴結。
“通俗地說，食管癌切除手術，除了切除食管腫瘤外，還要清除相關淋巴結。”
經(jīng)左胸
頸胸交界淋巴結難除凈
傳統(tǒng)的食管癌切除手術，是經(jīng)左胸進入的。經(jīng)左胸食管癌切除手術相對較為簡便，手術中只需身體向右側臥，不需再變換體位，只有1-2個切口，在胸內就可以完成腹腔部分，較右胸切口食管癌根治術創(chuàng)傷相對較小。而且經(jīng)左胸切口可以充分暴露降主動脈，對于部分和降主動脈關系密切的腫瘤患者，便于控制主動脈損傷引起的大出血。同時，經(jīng)左胸食管癌手術可以更好地暴露食管裂孔有利于清掃下段食管及裂孔周圍的淋巴結，是一種安全有效的手術方式。
但經(jīng)左胸進入的切除手術，有一些弊端：頸胸交界處的淋巴結不容易清除干凈。
“由于人體的生理特點，主動脈弓血管的遮擋，對于中上段食管癌患者，經(jīng)左胸手術在主動脈弓后部分的食管無法在直視下進行解剖，要求緊貼食管游離，既易造成出血又可能殘留病灶。尤其重要的是左胸切口對于上縱隔難以充分暴露，不能清掃右上縱膈淋巴結和右側喉返神經(jīng)鏈淋巴結；只能清掃氣管分叉平面以下的淋巴結，同時清掃腹腔的淋巴結范圍也相對較窄，無法達到徹底清除的標準。”
張輝強調說，由于食管癌是一種侵襲能力較強的惡性腫瘤，縱膈，腹腔及頸部淋巴結轉移頻度高，臨床實踐證明，食管癌術后死亡50％的病人是由于局部淋巴結轉移或局部復發(fā)而不是遠處轉移。最新的統(tǒng)計也顯示，所有的食管癌患者的最終右喉返神經(jīng)鏈淋巴結（位于右側胸廓頸胸交界下方）轉移率為30%左右，也就是說，所有的未清掃右喉返神經(jīng)鏈淋巴結的手術，有接近1/3的病人未能得到根治。
“為了達到降低腫瘤的局部復發(fā)率，延長無病生存期的目標，應該進行廣泛的淋巴結清掃。因此，規(guī)范化清除食管引流區(qū)域淋巴結在食管癌治療中至關重要。各胸段的食管癌一般主要為腫瘤旁、氣管分叉下、上縱膈（喉返神經(jīng)鏈）及胃周淋巴結轉移。”
經(jīng)右胸
切除清掃干凈但創(chuàng)口多
經(jīng)右胸進入的切除手術則不存在以上弊端。據(jù)介紹，經(jīng)右胸后外側切口（患者向左側臥位）的胸部手術操作能良好地暴露上縱膈，在有助于徹底清掃上縱膈氣管食管旁喉返神經(jīng)鏈等區(qū)域淋巴結的同時，還可以進行全縱膈的淋巴清掃，該術式由于暴露充分，有利于術中對奇靜脈和胸導管的處理，可以徹底地清除胸廓入口到胸腹交界的縱膈、食管旁淋巴結，經(jīng)上腹部切口游離胃和腹段食管可以徹底清及賁門旁、胃左動脈旁以及腹腔動脈旁等區(qū)域的淋巴結，更符合食管癌手術的腫瘤學原則。而且術中不必切開膈肌，利于病人術后咳嗽排痰。
“同左側開胸食管手術相比，右側開胸對于食管毗鄰的器官——胸導管和奇靜脈顯露良好，便于處理胸導管，奇靜脈損傷，進行胸導管結扎更安全方便。”
當然，經(jīng)右胸進入切除也有一些缺點：手術切口多，手術中需要改變手術的體位，清掃范圍大，手術時間相對延長。損傷相對較大，由于術中要變換體位，呼吸道插管時間較經(jīng)左胸患者相對延長，可能對于手術后的呼吸道恢復有少許影響。
■解決辦法
用胸、腹腔鏡可規(guī)避創(chuàng)傷問題
切除食管癌，右胸進入手術逐漸成為主流。張輝表示，這主要得益于電視胸、腹腔鏡的運用：“運用胸、腹腔鏡，既實現(xiàn)了右胸進入手術，也規(guī)避了對患者創(chuàng)傷大的弊端，正在成為食管癌切除手術的主流。”
據(jù)介紹，利用電視胸腔鏡，手術中可以徹底安全地游離病變食管，清除縱膈淋巴結。再結合電視腹腔鏡技術游離胃、清除腹腔淋巴結來完成食管癌的手術?？朔藗鹘y(tǒng)胸部長切口手術對患者創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥多等諸多缺點，成為微創(chuàng)手術的代表。
“這一技術的運用，也彰顯著食管癌手術正在進入微創(chuàng)時代。”張輝表示，腔鏡微創(chuàng)手術要求手術醫(yī)生具備熟練地經(jīng)右胸食管癌手術的經(jīng)驗以及熟練的腔鏡操作技巧，同時這種手術對于患者病變的選擇要求也較高，目前僅用于一些早期及部分中期患者。在市中心醫(yī)院胸外科，這一技術作為成熟技術運用多年，給很多食管癌患者帶來很好的效果。
放化療并手術提高生存率
目前，外科手術治療仍是食管癌最主要的治療方法，各種手術方式都有不同的優(yōu)缺點，要根據(jù)患者的年齡、體質狀況、食管疾病的位置、大小、向外侵犯情況、淋巴結轉移情況等特點以及手術醫(yī)生的經(jīng)驗和熟練程度，進行手術入路的選擇，使患者得到最徹底、最微創(chuàng)化的治療是食管癌手術治療的目標和方向。
同時，張輝也強調說，由于外科治療的局限性，單純手術的治療模式并不能很好地改善進展期食管癌患者的遠期生存狀況，目前應用多學科綜合治療模式提高生存期已達共識，但國內開展的現(xiàn)狀仍然滯后。
在市中心醫(yī)院胸外科，開展了術前放化療并手術治療局部晚期食管癌的臨床研究，并取得了很好的效果。“通過我們多年的努力，一些食管癌患者通過術前放化療并手術取得了很好的效果，提高了局部中晚期食管癌患者的生存率。”張輝說。
食管癌最典型癥狀是吞咽困難
■健康提醒
食管癌最典型癥狀是吞咽困難
和所有的惡性疾病一樣，早發(fā)現(xiàn)，早治療，對于食管癌的治療很有必要。那么，哪些癥狀可以提示早期食管癌呢？
張輝提示說，出現(xiàn)如下癥狀時就應該引起足夠的重視了：
一個是吞咽困難，這是食管癌最典型的癥狀。吃飯時，感覺到吞咽困難，尤其是吃一些硬質食物時，有“咽不下去”的感覺，“就好像有氣體阻擋著食物下咽。”
尤其是在早晨吃第一口飯的時候，這種感覺更為明顯。在發(fā)病的初期，由于腫塊較小，對進食影響不大，所以十分容易被忽視。
二是進食時胸骨后疼痛。在吞咽食物困難的同時，也可以出現(xiàn)胸骨后疼痛的感覺。這種疼痛為灼痛、鈍痛、隨進入食物而加重，如果吃的食物比較熱或食物的酸性較大，疼痛則更為明顯。當食物咽下后，疼痛略有緩解。
三是胸胃后不適感：有一些病人并沒有胸骨的疼痛的癥狀，而只是感覺到在胸骨后有不適感。在食管癌的患者是，大約有1/5的人有此癥狀，所以對這樣病人應該注意。
除此以外，有的患者則表現(xiàn)為咽喉部干燥和緊縮感，病人常感到脖子發(fā)緊，咽下食物不利，并有微疼。有時還可出現(xiàn)心口窩疼痛，這樣情況多在咽下食物時出現(xiàn)。
“上面提到的這些早期癥狀都有一個共同的特點是和咽下食物有關。一旦發(fā)現(xiàn)了這些癥狀，應引起特別的重視，及時到醫(yī)院就診。”
怎樣預防食管癌？張輝表示，盡管對食管癌的病因目前還不十分清楚，但就已經(jīng)掌握的情況來看，預防應從以下幾個方面著手。
不要吃過燙的食物，不要進食過快，不要過量飲烈性酒以減輕對食管粘膜的刺激。
不要吃發(fā)霉的糧食，少吃酸菜。因為發(fā)霉的糧食可產生毒素。改變食用酸菜的習慣，酸菜中含有大量的亞硝胺類物質，這些物質都有較強的致癌作用。
常服用維生素C，可以減少胃內亞硝胺的形成。
如果生活在食管癌的高發(fā)地區(qū)，年齡在40歲以上的男性，平時有食用酸菜、飲酒等習慣，近期出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛或不適，應盡快進行食管脫落細胞學檢查、X線鋇餐檢查、食管鏡與活組織檢查以便能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。
◎專家介紹
張輝 市中心醫(yī)院胸外科二病區(qū)主任 主任醫(yī)師 醫(yī)學碩士
畢業(yè)于中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學，江蘇省醫(yī)學會腫瘤分會食管癌學組委員，江蘇省抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會委員，擅長普胸外科各類手術，尤其擅長胸腔鏡手術及胸部腫瘤以手術為主規(guī)范化的綜合治療，在徐州率先引進胸腔鏡外科治療、高齡高位食管癌根治等多項新業(yè)務，發(fā)表專業(yè)中英文論文十余篇。
