全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州中醫(yī)院/中醫(yī)頻道：目前，在冠心病的診治中存在一些誤區(qū)，如只要患者有胸痛，不管是什么樣胸痛，都冠之以“冠心病心絞痛”。心電圖上只要有T波改變，都診為“心肌缺血”。這無疑給患者帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種狀況一方面說明對冠心病的警惕性提高，另一方面也暴露了在冠心病診治中存在著一些認(rèn)識上的偏頗。因此，必須掌握冠心病的特點，避免誤診誤治。
徐州市中醫(yī)院心血管科主任 主任醫(yī)師 教授 張義勤表示，典型心絞痛的特點是：①心絞痛部位廣而多變：可在心前區(qū)或胸骨后，有時可反射到牙齒、左肩、左臂、咽喉部，或在上腹部;②疼痛范圍廣：由于心臟沒有感覺神經(jīng)，因此，心絞痛的范圍多很模糊，患者常以手掌來表示疼痛范圍;③疼痛性質(zhì)多變：心絞痛多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶。心絞痛發(fā)作時常迫使患者停止活動，并有一種恐懼感或瀕死感。真正絞痛是很少的，遇到嚴(yán)重絞痛，伴有面色蒼白、出冷汗，應(yīng)考慮心肌梗死;④心絞痛持續(xù)時間以分計。一般持續(xù)5~10min，很少超過20min，超過20min仍不緩解要考慮心肌梗死;⑤含服硝酸甘油完全緩解：心絞痛時含服硝酸甘油多在5min內(nèi)緩解，如>10min一般不考慮是硝酸甘油的作用;特別需要提醒的是心絞痛是在活動過程中發(fā)生，這一點往往被臨床醫(yī)師所忽視。
因此，就診時一定要詢問患者在快步行走、上樓、爬坡、緊張、寒冷時或餐后有無疼痛出現(xiàn)，需要停止活動否。但很多患者把上樓或爬坡時體力不支而出現(xiàn)的心慌、氣短、胸悶混作心絞痛。兩者必須區(qū)分開，如在活動過程中出現(xiàn)疼痛、患者必須停止活動、休息幾分鐘后可緩解，初步可以考慮為心絞痛。至于自發(fā)性休息時心絞痛，這些患者多為多支冠脈病變，病情較重，且常伴有勞力性心絞痛或由勞力性心絞痛發(fā)展而來，診斷不難。
什么樣的癥狀不是心絞痛?患者以一個手指指出或圈出疼痛范圍，呈一點、一條線、一小片，或前胸后背對稱性一點疼痛;疼痛呈針刺樣、刀割樣;持續(xù)幾秒鐘或長達(dá)幾小時;有些患者訴胸悶持續(xù)幾小時或一整天;疼痛多在休息時或在活動后休息時或夜間，不是在活動過程中出現(xiàn);含服硝酸甘油需要10min以上。這些癥狀都不是心絞痛。
臨床上經(jīng)常被誤診為心絞痛而需要鑒別的疾病有：
(1)心神經(jīng)官能癥。該病多見于中青年，尤以女性多見，特別是更年期婦女。表現(xiàn)為胸悶或胸痛，多呈一點、一條線或一小片的疼痛、或前胸后背對稱性一點疼痛;持續(xù)幾小時或一整天，喜嘆息樣呼吸才感舒服，常伴有心煩、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房間空氣不夠用，在人多的場合感到心煩胸悶，喜歡跑到室外或打開窗戶才感到舒服。發(fā)作與情緒、緊張、精神壓力、勞累過度有關(guān)。含服硝酸甘油無效或需要10min以上可緩解。
(2)食管裂孔疝。該病疼痛位于胸骨后，于飽餐后處坐位或臥位易發(fā)作，疼痛酷似心絞痛，但少餐或餐后處立位或行走半小時可免除發(fā)作。纖維內(nèi)窺鏡或食道鋇餐檢查可幫助確診。
(3)其它食管疾病。諸如返流性食管炎，該病疼痛位于胸骨后，可向下領(lǐng)、肩部反射，多在夜間或凌晨發(fā)作，常伴有燒心、返酸，可作纖維內(nèi)窺鏡或食道PH值測定、食管腔及胃腔內(nèi)測壓幫助確診。止酸劑、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃動力藥有效。食管痙攣也需要除外。
(4)肋軟骨炎。多在胸部第2~4肋。疼痛持續(xù)時間長，加重可與精神因素有關(guān)。
(5)胃腸疾病。包括膽囊炎、膽石癥、賁門痙攣，消化性潰瘍。
(6)頸椎或胸椎骨質(zhì)增生。頸椎病多見于中老年人，部分病人可出現(xiàn)心悸、胸悶、發(fā)作性心前區(qū)疼痛、心律不齊、合并頭暈，常先到心內(nèi)科就診，且常被誤診為“冠心病心絞痛”。其鑒別要點：①頸椎病引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛持續(xù)時間較長，一般持續(xù)1~2h，抗心絞痛藥物無明顯療效;③人為的壓迫頸椎旁壓痛區(qū)可誘發(fā)心絞痛樣發(fā)作。這種心前區(qū)疼痛往往先從肩部、肩腳間再轉(zhuǎn)至心前區(qū)，頸臂活動、咳嗽時疼痛加重，且伴有頸椎病的其它癥狀如頸部酸痛、肢體發(fā)麻等;④按頸椎病治療能減少心前區(qū)疼痛發(fā)作。
(7)非缺血性心臟病所致的胸痛。如心包炎、二尖瓣脫垂等。
(8)肋間神經(jīng)痛。
(9)胸肋部的帶狀皰疹。由此可見：胸痛的臨床鑒別診斷重要而復(fù)雜，患者需提高警惕，及時就診，以免延誤治療。美國早在幾年前就專門設(shè)立胸痛門診，我們國家也已引起足夠的重視。
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