七旬老人罹患直腸原位癌伴病變 徐州市中醫(yī)院MDT團隊解疑難

　　全程導醫(yī)網 徐州就醫(yī)指南：家住徐州銅山的老張今年75歲，到了這個年紀的老人，不免有“三高”、糖尿病、冠心病等老年慢性病，而老張一直以來身強體健，沒什么毛病。不過，自從去年開始老張卻出現了便血的癥狀，但他總認為可能與飲食不規(guī)律有關，當做小毛病沒有放在心上?？删猛喜恢沃?，老張出現了更嚴重的癥狀。

　　今年3月中旬，老張在某次如廁后感覺肛門有脫出物，情急之下趕往當地醫(yī)院就診。經盆腔CT檢查顯示，老張的直腸右側壁局部增厚，呈腫塊樣，最大層面約4.5*3.8cm，醫(yī)生診斷為直腸癌。這一結果猶如晴天霹靂般讓老張一家陷入恐慌中。為了進一步檢查確診，幾天后，家人又帶著老張來到徐州市中醫(yī)院腫瘤內科。

　　行多項病理檢查 病情又有新變化

　　通過與老張的進一步交談，醫(yī)生驚訝地發(fā)現，老張的問題很嚴重。由于長達一年多的拖延，老張的病情很有可能發(fā)生病變。于是，決定先做肛門指檢，結果發(fā)現進指約5cm就能觸及直腸右側壁約5.0*4.0cm的硬腫塊，退指套時可見染血。

　　隨后，又安排老張做了全腹CT檢查，清晰地看見肝右葉下段鈣化灶，直腸下段見右后壁軟組織腫塊腫塊影向腔內突起，大小約3.5*3.6cm，呈等低密度，腫塊下段距肛門約5.9cm，周圍脂肪間隙模糊，周圍可見小淋巴結影。

　　為排除其他病變，在胸部CT檢查中發(fā)現老張兩肺間質性改變伴兩肺炎癥、兩肺局限性氣腫。

　　一項項檢查結果的出爐令人揪心不已，從被忽視的便血，到罹患直腸癌，每每想到此時，老張都追悔莫及。

　　在之后的第一次腸鏡檢查中，醫(yī)生發(fā)現老張直腸內有一新生物，出血糜爛覆蓋污穢，鏡下診斷直腸占位。病理結果診斷為直腸絨毛狀腺瘤，部分腺體高級別上皮內瘤變。

　　腫瘤病變引爭議 多學科反復會診下定論

　　綜合多項病理檢查后，醫(yī)生發(fā)現老張的病沒有想象中那么簡單，亟需申報多學科聯合會診。3月底，一場針對“腺體高級別上皮瘤變”的討論會在中醫(yī)院中醫(yī)腫瘤多學科聯合門診會診室內如期開始。在腫瘤多學科聯合門診牽頭人、腫瘤內科楊靜博士主持下，普外科主任權紅光帶領尹斌文、陳寶鶴、鞠振國所在的胃腸外科團隊參加了討論。會上，消化內科王勝英主任、病理科王旭波主任、CT室嚴金明主任、化驗室陳麗俠主任、B超室邢均萍主任以及腫瘤內科楊靜主任，診療中心周翠平秘書共同參與了研討，會議過程中，醫(yī)務處曹永主任全程督導協調。

　　經過長達近一個小時的分析討論后，會診專家告知老張的家人腺體高級別上皮內瘤變即包括重度異形增生及原位癌，建議轉到胃腸外科進行手術治療。

　　由于老張的腫瘤部位特殊，靠近肛門，手術關系到是否肛門切除的問題，且腸鏡檢查不完全，結腸及直腸其他部位是否病變情況不明確。“腸鏡取活檢的結果只能代表取下的腫塊的性質，并不能代表整個腫塊的性質。”胃腸外科副主任中醫(yī)師尹斌文說，之后我們建議患者家屬進行第二次腸鏡檢查排除大腸內其他部位病變并再次活檢，進一步明確腫塊性質。

　　在第二次腸鏡檢查仍顯示（距肛門5cm）絨毛狀腺瘤，伴高級別上皮內瘤變。為了確保診斷結果準確無誤，又邀請外院病理科專家會診，結果證實了先前的診斷，依然考慮高級別上皮內瘤變。

　　依照專業(yè)治療指南 成功實施腫塊切除手術

　　根據兩次腸鏡活檢結果，老張的腫瘤性質被鎖定在重度異形增生和原位癌上，但整個腫塊是否存在局部癌變以及是否向深部侵犯現在還不能完全確定，于是專家建議進行肛門內窺鏡下腫塊切除+術中快速病理術，根據術中快速病理決定是否行腔鏡下直腸癌根治術（miles術），出于對中醫(yī)院胃腸外科治療水平的信任，老張和家人同意了治療方案。

　　幾天后，胃腸外科團隊在鞍麻下為老張實施了肛門內窺鏡下直腸腫塊切除術，術中肛門鏡檢查發(fā)現直腸右前壁有直徑約3.0cm的菜花樣腫物，遂切除腫物，送往快速病檢。

　　快速病理顯示直腸絨毛狀腺瘤，伴高級別上皮內瘤變（未見明顯浸潤）。根據快速病理檢查結果，腫塊仍考慮為重度異形增生和原位癌。為了最大限度地保證手術的精確性，術后將對對切除的標本再進行詳細的病理標識和分析，為病人的下一步治療提供了可靠的病理依據。

　　術后，在抗炎、止血等一系列治療后，老張的病情逐漸好轉并穩(wěn)定。

　　直腸腫瘤發(fā)展階段不同 采用不同手術方法

　　胃腸外科鞠振國主任介紹說，由于生活方式的多樣化，我國直腸癌的發(fā)病率逐年增高，如果能夠早期發(fā)現，依然能夠得到治愈。

　　“根據直腸腫瘤生長和轉移規(guī)律，我們強調對不同發(fā)展階段的直腸癌采用不同的手術方法。”鞠主任說，對于進展直腸期癌，可采用根治性手術徹底切除，同時注意在不影響根治的前提下盡可能保留患者正常生理功能（排尿、性功能）。而晚期直腸癌則強調包括姑息性手術在內的綜合治療，以延長生命、改善患者的生存量。早期直腸癌實施根治性局部切除，縮小手術范圍，以最大限度地保存患者的正常生理功能。

　　值得強調的是，直腸原位癌治療的關鍵在于盡早發(fā)現。通過直腸指檢和電子腸道鏡檢查，基本都能排查結直腸癌。

　　采取早期局部切除 創(chuàng)傷小、易恢復、預后好

　　據統計，直腸原位癌（極早期）5年生存率為94.1%，局部癌變?yōu)?4.6%，如發(fā)生肝轉移等，則5年生存率下降到5.7%。胃腸外科陳寶鶴主任表示，對經直腸局部切除后全瘤活檢證實為直腸癌的病例，沒有淋巴轉移和血行轉移的，只要肯定癌腫已全部切除，切緣無癌組織殘留，即可認為治療已徹底。直腸粘膜原位癌（MC）實行局部切除的5年生存率理論上為100%。

　　陳寶鶴提醒，直腸癌粘膜原位癌在術后3年內應每3月定期復查。術后局部復發(fā)者，早期發(fā)現常仍為粘膜原位癌（MC），再次進行直腸局部切除仍可徹底治愈。

　　而對于經直腸局部切除后全瘤活檢證實為直腸粘膜下癌（SMC）的病例，在局部切除時充分切除了全層直腸壁外，往往還切去了部分直腸壁外的脂肪組織，切除是比較徹底的。

　　直腸粘膜下癌的5年生存率，日本資料顯示為84-94%，直腸粘膜下癌治療失敗的原因多為血行轉移，而非局部復發(fā)。所以經肛門直腸局部切除手術，是安全可行。

　　尹斌文主任最后強調說，通過篩查可消除癌前病變，減少癌的發(fā)生。他建議，在條件允許的情況下，可定期做腸鏡篩查。同時，在日常生活中要養(yǎng)成良好飲食和生活習慣，密切注意大便性狀、排便習慣的變化。當出現黏液便、血便、黑便、大便不成形、大便便條變細，大便排便習慣的變化、排便次數改變，經常腹瀉或者排便困難等癥狀時，一定要前往醫(yī)院做正規(guī)檢查。

　　徐州導醫(yī)熱線：0516-85707122