胰島素家族的新銳

      20世紀(jì)90年代中后期，科研人員利用基因重組技術(shù)，通過對“天然人胰島素”的氨基酸序列進(jìn)行局部修飾，研發(fā)出一類新的降糖激素——“人胰島素類似物”。嚴(yán)格地講，“人胰島素類似物”并不是真正意義上的胰島素，但它同樣可與胰島素受體相結(jié)合，降糖效力堪與人胰島素媲美，其藥代動力學(xué)的某些特點比目前臨床使用的胰島素更加符合生理需求，它的面世，把糖尿病的胰島素治療又向前推進(jìn)了一步。目前已用于臨床的主要有速效人胰島素類似物和長效人胰島素類似物，分別介紹如下。

　　速效人胰島素類似物

　　速效人胰島素類似物的主要特點是：1.起效快，皮下注射后15分鐘起效，可以在餐前即刻甚至餐后立即注射，不需提前半小時，提高了病人用藥的依從性；2.達(dá)峰快，注射后15分鐘起效，30～60分鐘達(dá)到藥效高峰，恰好與餐后血糖高峰時間相匹配，控制餐后血糖效果好；3.藥效維持時間短，大約在3小時左右（2～4小時）。由于其藥代動力學(xué)特點與進(jìn)餐后人體內(nèi)源性胰島素分泌十分相似，能夠很好地控制當(dāng)餐后血糖而且不容易發(fā)生低血糖。正是由于具有上述優(yōu)點，它非常適合于胰島素泵治療。目前臨床應(yīng)用的有兩種：1.Lispro，它是將原來胰島素B鏈上28位的脯氨酸與29位上的賴氨酸互換位置而得到的。2.Aspart（諾和銳），它是將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成天冬氨酸而成。

　　長效人胰島素類似物

　　傳統(tǒng)的中、長效胰島素（如NPH、PZI等）皮下注射后會出現(xiàn)血藥濃度峰值，加之藥物吸收不夠穩(wěn)定，很難提供相對平穩(wěn)、接近生理狀態(tài)的基礎(chǔ)胰島素水平。新近開發(fā)并已在臨床上使用的來得時（Lantus，甘精胰島素），其結(jié)構(gòu)變化是用甘氨酸代替A鏈21位的天冬酰胺，在B鏈30位的NH2端添加兩個精氨酸。其特點是藥物吸收穩(wěn)定，作用緩慢，每日皮下注射一次降糖作用可維持24小時，且無明顯的血藥峰值出現(xiàn)，因而可以較好地模擬正?；A(chǔ)胰島素的分泌。

　　理想的胰島素治療方案應(yīng)能最大限度地模擬人體生理狀態(tài)下的胰島素分泌，包括胰腺持續(xù)的基礎(chǔ)量分泌和對糖負(fù)荷產(chǎn)生的快速釋放，強(qiáng)化治療方案就是基于這個原理設(shè)計的。傳統(tǒng)的做法是：睡前皮下注射中效胰島素（NPH），3餐前半小時皮下注射短效胰島素（R）。由于NPH的作用存在峰值，與生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌不盡相同；R皮下注射半小時后才起效，藥效高峰出現(xiàn)在注射后2～4個小時，不能提供接近生理性的餐時分泌。

　　隨著新的胰島素類似物的問世，可以用“長效胰島素類似物（Lantus）”配合餐前注射“超短效胰島素（Lispro或Aspart）”的強(qiáng)化治療方案進(jìn)行強(qiáng)化治療，與上述傳統(tǒng)的強(qiáng)化治療方案相比，更加符合胰島素的生理性分泌，血糖控制更佳，發(fā)生低血糖的機(jī)會更少，其治療效果甚至可與胰島素泵治療相媲美。由于可以在餐前即刻注射，增加了病人就餐的靈活性，因而病人的治療依從性明顯提高。另外，國外有些研究證實，睡前用甘精胰島素代替中效胰島素（NPH）與白天的口服降糖藥的聯(lián)合治療，降糖效果更好更安全。隨著對嚴(yán)格控制血糖重要性的深入認(rèn)識，人們對早期使用胰島素的態(tài)度越來越積極。而胰島素類似物的問世，使我們能夠更加靈活自如、精確安全地實施胰島素治療。

　　需要說明的是，人胰島素類似物與天然人胰島素不同，是一種異源多肽，可能使人致敏或產(chǎn)生抗體。因此，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠的婦女、過敏體質(zhì)的糖尿病病人、對動物源性胰島素呈現(xiàn)免疫抵抗者最好還是選用人胰島素。