全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州婦幼保健院/婦幼保健頻道：早孕(早期妊娠)是指懷孕12周末之前，胚胎在此期間會迅速發(fā)育。徐州市婦幼保健院主任醫(yī)師林萍介紹，早孕期間除了各種早孕反應(yīng)，如惡心、嘔吐、乳房脹痛、尿頻、陣發(fā)性輕微小腹疼痛以外，還有時出現(xiàn)陰道出血，少則僅在內(nèi)褲上見到、或者擦出褐色血跡、粉色分泌物或紅色的血，多則血似月經(jīng)量。陰道出血可以伴有，或者不伴有小腹疼痛。通常早孕期間出血，是胚胎受損的征象。早孕期間出血的患者約有一半會出現(xiàn)流產(chǎn)或?qū)m外孕，一半會繼續(xù)懷孕至分娩。
早孕出血原因
早孕期間出血有可能是有胚胎種植過程中傷及到子宮蛻膜的小血管，這種情況是可以挽救的;可能是宮外孕的早期表象，這種情況應(yīng)該早日得到診斷和處理;亦可能是先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、或胚胎停育，難免流產(chǎn)可以通過窺陰器檢查迅速診斷，而先兆流產(chǎn)和宮外孕可能需要觀察一陣才能定奪。為了盡可能地保護(hù)孕婦和胎兒，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早鑒別患者出血的原因并及時處理，該如何判斷早孕期間出血原因呢?
鑒別早孕期出血原因
早孕期間出血如果出現(xiàn)在受孕后不久，如受精2周內(nèi)，是不容易鑒別的。這個時期血絨毛膜促性腺激素(HCG)和孕酮都不高，血HCG低于1500～2000IU時，B超也不會看得見胚胎，此時只能先觀察。如果是種植性出血，往往是自限性的，過一段時間會自行停止。
受精3周后，是胚胎種植后迅速發(fā)育的時期。這個時期的出血，可以通過下列方法予以診斷：
1.打開窺陰器檢查，可以發(fā)現(xiàn)宮頸原因引起的出血，可以診斷難免流產(chǎn)。
2.可以通過檢測血HCG、血孕酮值、B超這三種指標(biāo)來找出血的原因：
當(dāng)血HCG升高至1500 IU以上，可用陰道B超找到胎囊。 當(dāng)血HCG升高至2000IU以上，可經(jīng)腹部B超找到胎囊。如果在宮外或者宮內(nèi)找到胎囊，就可以確定有無宮外孕了?？梢哉f，B超見到宮外胎囊是診斷宮外孕的金標(biāo)準(zhǔn)。假如胎囊位于宮內(nèi)，B超還能夠判斷胚胎種植的位置，比如是否宮角妊娠(多提示有宮腔粘連或者子宮畸形)?是否剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠?是否有孕囊外的子宮腔內(nèi)出血?胚胎發(fā)育與停經(jīng)日期是否符合?等，這些狀況均有助于明確早孕期出血的原因。
受精3-4周后的出血，除了用B超找原因以外，還須動態(tài)觀察血HCG和孕酮的變化。通常受精3周后(也即末次月經(jīng)第一天算起5周以上)，血HCG翻倍明顯，孕酮會在25ng/ml以上。這時觀察血指標(biāo)的動態(tài)變化有助于了解早孕出血的原因。所謂的動態(tài)變化應(yīng)該2-3天左右就要復(fù)查一次。正常情況下血HCG每48小時應(yīng)該增長至少1.66倍，每72小時應(yīng)該翻倍，如果達(dá)不到這個速度，說明胚胎宮內(nèi)發(fā)育緩慢或者宮外孕。如果陰道出血后HCG以指數(shù)形式迅速下降，多表明胚胎已經(jīng)流出或者已經(jīng)死亡。孕酮也是監(jiān)測胚胎發(fā)育的良好指標(biāo)：早孕5-6周后(從末次月經(jīng)第一天算起)，孕酮應(yīng)當(dāng)達(dá)到25ng/ml (25X3.18=79nmol/L)以上。20ng/ml是略微低的水平，如果此時糾正了不良因素，這個水平是可以逆轉(zhuǎn)的。孕酮低于15ng/ml是危險的指標(biāo)，此時胚胎發(fā)育不良的趨勢多不能夠逆轉(zhuǎn)。而孕酮在10ng/ml以下，胚胎幾乎是不能夠挽救了。還需要指出的是：孕酮低有的時候是胚胎發(fā)育不良的原因，而更多的時候，它是胚胎發(fā)育不良的結(jié)果。
在B超檢測到胚胎的位置之前，如果有HCG的下降或消失，通常俗話講是生化妊娠。生化妊娠者無法再鑒別宮外孕或者是宮內(nèi)孕。
早孕期除了種植出血、先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)、宮外孕之外，還有更深層的原因, 如血壓高、糖代謝異常、甲狀腺功能異常、凝血機(jī)制異常、感染、免疫性因素等。在可能的情況下，應(yīng)該檢測這些指標(biāo)，或許能發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常的原因，比如高血糖、高血壓、甲減等。也有益于下次孕前有目的的調(diào)整。
小心應(yīng)對
對于早孕期間出血的患者，要叮囑其：1.要減少活動(不代表一定要總臥床不起來);2.掉出的東西仔細(xì)觀看，有肉樣組織保留給醫(yī)生看。3.出現(xiàn)明顯腹痛、或出血多似月經(jīng)量、眩暈時，要及時去看急診，避免宮外孕內(nèi)出血延誤搶救時機(jī)。4.如沒有上述癥狀(腹痛、出血多、眩暈等)。須定期抽血查孕酮、血HCG和做B超檢查，一般至少每3天查一次。
HCG下降在定期抽血查孕酮和血HCG的過程中，如果血HCG迅速下降，可能胚胎已經(jīng)流出，要每周查血HCG直至追蹤到正常水平。
HCG上升如果血HCG上升緩慢，要密切觀察，每3天左右查孕酮、血HCG或B超。如果此期間發(fā)現(xiàn)宮外孕，要迅速處理。如已確認(rèn)宮內(nèi)孕，要觀察胚胎在宮內(nèi)的發(fā)育情況。如果有胎囊外子宮腔內(nèi)出血，出血的體積不大，可以觀察，有吸收的可能。如血孕酮低于15ng/ml，則胚胎較危險。如血HCG持續(xù)緩慢上升，3天間隔上升不足20%，也說明胚胎發(fā)育不良。當(dāng)綜合各種指標(biāo)確定胚胎已停止發(fā)育，胚胎停育應(yīng)盡早清宮。
用藥
1.黃體酮：如果孕酮上升緩慢，可以應(yīng)用孕酮保胎，孕酮可以使內(nèi)膜更加適合胚胎發(fā)育，可抑制子宮收縮起安胎作用。孕酮可以經(jīng)口服，肌注，或陰道內(nèi)給藥。常用的方法：1.地屈孕酮片，早晚各2片口服，每片10mg;2.黃體酮膠丸，早晚各2粒口服，每粒100mg;3.黃體酮注射液，每天肌注一次，每次40mg。4黃體酮緩釋凝膠(雪諾酮)，每日陰道用一支。用藥期間要間斷查孕酮調(diào)節(jié)孕酮劑量。、
有人擔(dān)心孕酮引起胚胎畸形，這是沒有事實(shí)根據(jù)的。目前所應(yīng)用的黃體酮，都是天然的成分，與內(nèi)源性孕酮沒有不同。黃體酮是保胎的經(jīng)典方法，長期和廣泛的應(yīng)用已經(jīng)證明了其安全有效性。有人問要是宮外孕用了孕酮不就麻煩了嗎?其實(shí)也沒有什么麻煩的，宮外孕用了黃體酮并不延誤宮外孕的診斷，也不增加處理上的麻煩。
2.中藥：有成藥和湯藥，應(yīng)當(dāng)由中醫(yī)辨證后開具。
3.其它：對于高血壓、高血糖、甲功異常引起的胚胎發(fā)育異常所致出血，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正，亡羊補(bǔ)牢也比不補(bǔ)強(qiáng)些。
林萍主任提醒大家，早孕期出血有50%的情況是可以轉(zhuǎn)危為安的，所以不要太緊張。最好的態(tài)度是隨遇而安，隨其自然，遇到出血狀況不要慌張，及時就醫(yī)。
專家介紹：林萍，徐州市婦幼保健院婦科專家、主任醫(yī)師。曾獲省市新技術(shù)引進(jìn)獎及科技進(jìn)步獎共10余項(xiàng)，獲淮?？茖W(xué)技術(shù)獎三項(xiàng)，2003年獲市衛(wèi)生專業(yè)拔尖人才稱號，2009年被評為徐州市首屆“人民滿意醫(yī)生”。
技術(shù)擅長：擅長于診治不孕癥、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮出血、反復(fù)自然流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)、更年期綜合征、宮頸疾病、盆腔炎、陰道炎、張力性尿失禁、子宮脫垂、陰道前后壁脫垂等。擅長于經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)及宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)。
專家門診時間：周三全天
徐州婦幼保健熱線：0516-85707122
